侵权责任法学·侵权责任构成要件·因果关系·法律因果关系·必然因果关系(r)
民事 医疗损害责任 医疗机构 诊疗 药品使用 原则性错误 死
亡 直接原因 自身疾病 医疗行为 因果关系 瑕疵 补偿责任
侵权责任法学
必然因果关系公平责任原则补偿责任
理解必然因果关系的概念，明确对必然因果关系的认定，掌握公平责任原则的适用条件。
xx人民法院
民事一审
★☆☆☆☆被北京市律师协会《北京律师业务指导丛书：医疗纠纷典型案例选编》(年)收录
医疗损害责任纠纷
刘xx家属
xx医院
医疗机构的相关诊断正确，药品使用无原则性错误，仅诊疗行为存在一定的瑕疵，且诊疗瑕疵与患者的损害之间不存在因果关系，医疗机构是否应当对患者的损害承担补偿责任。
一审法院判决：被告xx医院给予原告刘xx家属二万元经济补偿金。
宣判后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已经发生法律效力。
患者在医疗机构接受诊疗过程中，虽然医疗机构的相关诊断正确，药品使用亦无原则性错误，且治疗并无不当之处；患者死亡的直接原因系其自身疾病恶化，与医疗机构的医疗行为之间无因果关系。但鉴于医疗机构的诊疗行为存在一定的瑕疵，即使该诊疗瑕疵与患者的损害之间不存在因果关系，但根据公平正义原则，医疗机构仍需对其诊疗瑕疵向患者承担相应的补偿责任。
民事补偿责任是指根据公平原则，由行为人或受益人对受害人依据各方的经济状况等公平原则进行适当的补贴、补助。补偿责任的产生并非基于过错行为，可以由合法行为引起，并且其构成不以行为违法、行为人存在主观过错为条件，而主要从损害事实及结果、因果关系、社会公益或公平原则等方面考虑。在医疗纠纷案件中，医疗机构作为医疗服务合同的一方当事人，虽然其对患者实施的诊疗行为不存在过错，相应的诊疗措施与患者的损害亦无因果关系；但鉴于医疗机构系医疗服务合同受益的一方，为实现社会公共利益，保护受损失一方的相关利益，法院可依据患者的损害以及公平原则，判令医疗机构向患者承担一定的补偿责任。
医疗机构在为患者进行诊疗过程中，对患者的病情诊断正确，诊疗适当。相关医疗药品、用品使用上无原则性错误，且治疗尚无不当之处。患者死亡的直接原因系其自身严重疾病恶化，与医疗机构的诊疗行为并无直接因果关系的，医疗机构无需对患者的损害承担赔偿责任。但鉴于医疗机构的诊疗行为存在一定的瑕疵，即使该部分瑕疵与患者的死亡之间不存在因果关系，但依据公共利益及公平原则，医疗机构应对患者承担一定的补偿责任。
《中华人民共和国民法通则》第四条民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则，
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。
民事起诉状民事答辩状律师代理意见书民事一审判决书
1.论述必然因果关系的认定条件。
2.简述侵权因果关系的概念及判断标准。
3.试比较必然因果关系与偶然因果关系的异同。
(如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事判决书》
原告：刘xx家属。
被告：xx医院。
原告刘xx家属因与被告xx医院医疗损害责任纠纷，向人民法院提起诉讼。人民法院立案受理后，公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
刘xx家属诉称，医院没有对患者胸部是否存有积液及时进行诊断和处理，直接导致患者病情急剧恶化并引发胸部感染，又因患者年老多病而由肺炎诱发其他疾病，最终导致患者死亡。医院为患者的诊疗过程中存在诸多过错，该过错直接导致患者死亡，已构成侵权，故起诉至法院，医院赔偿各项损失费用共计元。
被告xx医院辩称，医院接受诊疗的情况属实，医院对患者的病情诊断明确，医疗过程没有不当行为，未给患方造成损害后果，故不同意患方的诉讼请求。
本院经审理查明，患者刘xx系老年女性，于年1月始，出现上楼、劳累或生气后胸闷、气短、胸痛，无放射痛，无恶心呕吐，每次持续约10—15分钟，休息及含服硝酸甘油可以缓解。后症状逐渐加重，胸闷、胸痛持续时间渐延长，活动耐量渐下降。近一月几乎每日均有症状，胸闷胸痛症状持续约30分钟缓解。但之后频繁胸闷、胸痛，持续不缓解，与活动关系不明显，每次持续10-30分钟不等，含服硝酸甘油可缓解。年9月初，患者胸闷、憋气加重，端坐呼吸，咳嗽、咯白痰，并出现双下肢中度可凹性浮肿。到xx院急诊，查体：bp/96mmhg，hrbpm，双肺弥漫湿罗音。心电图iii，avr，vl-v4病理性q波形成，伴st段抬高0.1-0.3mv，t波倒置；血常规正常，k4.2mmol/1，心肌酶ck-u/l，ckmb12.4-22.2ug/l，ctni1.21-3.69ug/l。胸部b超：双侧大量胸腔积液，左侧7cm，右侧4.6cm，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性心肌梗死（前间壁）；心功能不全（killipiii级）。医院根据患者的症状，给予患者相应治疗，病情有所缓解。医院认为患者需要行冠状动脉造影和icd植入术，患者家属协商后表示暂不行cag和icd植入。经医院对症治疗，患者于病情相对平稳后出院。
患者出院未满两周，劳累后又出现胸闷、气短现象。医院急诊。诊断为：心衰。予利尿、强心处理。患者期间出现房颤，心室率次／分钟，予胺碘酮静脉泵入后可复转。次日清晨，患者突发抽搐，意识丧失，ecg提示室颤，予cfr，2分钟后恢复自主心律，ecg提示房颤，予胺碘酮iv。一个半小时内再次反复出现室颤，予多次除颤、气管插管，呼吸机辅助呼吸，并持续心外按压1小时后恢复房颤律，此后予多巴胺维持血压。因患者二次入院以后持续高热，曾加用拜夏乐mg每日一次静点，但效果不明显。考虑不除外导管相关血行感染，换用头孢他啶2gql2h静点抗感染治疗。入院后查bus提示双侧大量胸水，予置管引流。呼吸方面患者基本平稳，ps模式，ps12-15peep5fi％，rr24-30bpm有少量黄痰，abg提示氧合、通气好。查ckckmbctnl较急诊时明显升高，但监测后逐渐下降，监测ecg窦律，律齐，qrs波增宽，提示室内差异传导，v1病理性q波，v2v3呈rs形，vlv3st段抬高0.10.2mv，无动态变化，有再次急性心梗，但心梗时间未明，心内科会诊考虑pci挽救心肌比例小，对预后无明显改善。行picco后提示低排高阻力，符合心源性休克症状。
患者出现发热，体温38.5℃，咳嗽少量黄黏痰，为进一步诊治收入内科icu。患者转入内科icu两天后，早上忽然出现心跳骤停，cpr及肾上腺素imgiv*2次后恢复节性心律，此后恢复窦性心律。监测患者灌注指标逐渐变差，尿量从30-50ml/h减少到0-10ml/h，乳酸逐渐升高，肢端湿冷，扩容及提高肾上腺素剂量无明显效果。监测alt逐渐升高，cr逐渐升高，肝肾功能逐渐恶化，考虑灌注及长期肝肾出血有关。医生向家属交代患者病情，预后极差，死亡不可避免，家属表示理解，并放弃除颤、胸外按压的抢救措施。午夜，患者血压不能维持，突发室速转为室颤，予肾上腺素1mgiv*3次无效，监护提示室性逸搏，一刻钟后呼吸、心跳停止，宣告临床死亡。死亡诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；陈旧性心肌梗死（室间隔、左室心尖、左室前壁）；左室收缩功能重度减低（ef19％）；心功能不全（ny-ha4级）；心源性休克；高血压病3级（极高危）；肺部感染。
医院的申请，委托xx医学会进行医疗事故鉴定，医院的医疗行为不构成医疗事故；后法院又依患方的申请，委托xx司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，鉴定意见书分析部分注明：（1）医院为患者诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、左室收缩功能重度减低、心功能不全、高血压病3级等诊断正确，诊疗适当。（2）患者肺部感染发生于入院48小时后，医院对其诊断社区获得性肺炎不当，应当考虑呼吸机相关性肺炎（属院内感染），医院对其抗生素使用上无原则性错误。（3）患者胸腔积液为心衰所致，治疗原则以利尿为主，医院对其治疗原则上并无不当之处。（4）患者死亡与其冠心病、心肌梗死、室速室颤、心功能严重减退等自身疾病相关，室速室颤等恶性心律失常是导致其病情恶化的直接原因，也是死亡的直接原因。医院对患者的诊疗过程存在一定的瑕疵，但与患者的死亡无因果关系，过失参与度为a级（责任程度：无）。
本院经审理认为，被告xx医院的医疗行为不存在过错，虽然被告xx医院在诊疗过程中，存在一定的瑕疵，但该瑕疵与刘xx的死亡结果并不存在因果关系，故被告xx医院无需对刘xx的死亡承担损害赔偿责任。综上，基于患者发生院内感染，医院在诊疗上存在诊疗行为的瑕疵的鉴定意见，法院经调解不成，判决：医院给予患方2万元经济补偿金。
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