最近，医院的Berry博士等报道了一例老年女性进行性呼吸困难的病例，全文发表在Circulation杂志上。
病例介绍
患者，女，85岁，因「进行性乏力、呼吸困难1年，加重2天」就诊于我院，既往有高血压及房颤病史多年。数天前，患者曾于门诊就诊，测血压偏低，停用布美他尼（利尿剂），停服2次剂量后呼吸困难加重，并出现咳嗽。
追问病史，患者3月前于心内科门诊，诊断为「充血性心力衰竭」，予利尿剂治疗。另外，患者曾因反复便血多次住院，6月前因「出血性休克」于ICU住院治疗，消化道内镜和胶囊内镜等检查未见明确出血点，只诊断为严重憩室病。
其余病史包括白内障、黄斑变性和骨关节炎。用药史包括布美他尼1mgqd，琥珀酸美托洛尔50mgqd，奥美拉唑40mgqd和钙剂，否认药物过敏史。
入院生命体征监测：体温35℃（口腔温度），心率81次/分，呼吸20次/分，血压/56mmHg，氧饱和度85%（无辅助吸氧，鼻导管3L/min吸氧情况下，氧饱和度95%）。
体格检查发现患者呈恶病质，颈静脉怒张，双肺底闻及啰音，心脏视诊可见右心室抬举样搏动，触诊心尖搏动弥散并向外侧移动，听诊心律绝对不齐，胸骨左下缘闻及III/IV级全收缩期杂音，并随呼吸减弱和增强。
腹软，无压痛反跳痛，腹部右侧可触及范围约2x2cm的震颤，震颤明显并贯穿整个心脏周期，膝部以下肢体变凉，无双下肢浮肿，臂部、桡动脉、腘动脉和足背动脉搏动2+，神经及皮肤系统查体无异常。
辅助检查：胸部X线示心脏扩大，肺血管充血，无肺实质病变（图1）。实验室检查发现电解质正常，肌酐1.33mg/dL，血细胞比容33.4%，NT-proBNPpg/mL（正常）。心电图示心房颤动，心率72次/分，电轴右偏，并出现Ashman现象（一次长的RR间期后提早的心搏长伴QRS波宽大畸形，图2）。
图1：胸部X线示心脏扩大，肺血管充血，无肺实质病变。
图2：心电图示心房颤动，心率72次/分，电轴右偏及Ashman现象
经胸超声心动图显示双房增大，左心室尺寸及收缩功能正常，二尖瓣轻至中度反流，右心室中重度扩大且功能下降，三尖瓣重度反流（图3A和3B），测量右心室收缩压约为73mmHg。
图3：心脏超声结果
进一步行CTA检查发现右肾水平有一巨大动静脉瘘，右肾动脉动脉瘤样扩张，血流进入显著扩张的右肾静脉和下腔静脉（图4），深静脉内造影剂密度与主动脉和动脉瘤内造影剂密度一致，证实动静脉瘘。三维重建进一步显示了动静脉瘘解剖（图5）。
图4：CTA检查发现一巨大动静脉瘘
图5：动静脉瘘三维重建图像
为量化患者血流动力学状态并描绘动脉瘤特征，进一步行右心导管检查及动脉造影。右心导管检查显示右房压为23mmHg，右心压61/17mmHg，肺动脉压58/26mmHg，肺毛细血管锲压22mmHg，肺血管阻力dynes?s–1?cm–5，心输出量为8.5L/min。
动脉造影显示单一右肾动脉瘤（直径4.5cm），血流进入明显扩张的右肾静脉和下腔静脉（图6），左肾动脉造影正常。临时封堵之后，患者心输出量降至4.6L/min，但肺动脉高压仍旧存在。
图6：血管造影结果
针对该动静脉瘘，可供选择的治疗方案包括外科手术、血管内修复和继续药物治疗心衰。但治疗带来改善心衰、预防动脉瘤破裂、改善消化道出血等方面获益的同时，也伴随着操作风险、不可预估的伤害等风险。最终，鉴于动静脉瘘严重影响血流动力学，患者及家属选择血管内修复动静脉瘘（图7）。
图7：血管内封堵术后血管造影结果
术后患者运动耐力、食欲均改善，呼吸困难缓解，3个月后患者不再需要利尿剂治疗，6个月后重新启动抗凝治疗，且未出现消化道出血，后续随访将继续什么是白癜风哪里治疗白癜风比较好
