心房颤动（简称房颤）患者的缺血性卒中风险是普通人的5倍，且卒中风险因个体差异而不同，因此对于确诊房颤的患者，卒中风险的评估及个体化抗栓治疗尤为重要。研究表明，在房颤人群中，接受抗栓治疗者较未抗栓者缺血性卒中的发生率可降低64％，全因死亡率可降低26％[1]。
房颤的抗栓治疗包括抗血小板和抗凝，而在最新房颤指南中，抗血小板在房颤抗栓治疗中地位有所下降。目前抗栓治疗策略的选择基于缺血性卒中风险的评估，关于房颤缺血性卒中的危险分层，年ESC房颤指南和年AHA/ACC/HRS房颤指南均推荐CHA2DS2-VASc评分取代CHADS2评分（Ⅰ，B）。CHA2DS2-VASc评分涵盖范围广，可以更好地评估患者缺血性卒中风险，尤其对低危人群，有利于筛选缺血性卒中风险相对较高的患者。CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜病房颤患者不需要抗栓治疗；CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者无需抗栓治疗或口服抗凝药物治疗亦或口服阿司匹林抗血小板治疗；CHA2DS2-VASc评分≥2分的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝药治疗。
作为传统口服抗凝药，维生素K拮抗剂——华法林在房颤的抗栓治疗中效果显著、证据充分。同时，新型抗凝药物的循证医学证据也越来越多，RE-LY研究（达比加群）、ROCKET-AF研究（利伐沙班）、ARISTOTLE研究（阿哌沙班）均显示新型抗凝药物在复律后抗凝作用同华法林相似[2-4]，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班已成为房颤抗栓治疗的Ⅰ类推荐（证据水平B级）。目前服用华法林的房颤患者出血事件发生率为1.3％～7.2％每年，其中，颅内出血发生率为0.1％～2.5％[5]。在严格监测抗凝强度情况下，口服华法林者颅内出血风险较对照组升高0.2％[6]。对于新型抗凝药而言，主要出血事件发生率低于或与华法林相近。RE-LY试验中低剂量达比加群（mgbid）年出血发生率低于华法林（2.71％vs.3.36％，P＝0.），颅内出血发生率分别为0.12％和0.38％（P＜0.），两种药物的抗栓效果等同。高剂量达比加群（mgbid）出血发生率（3.11％）与华法林无统计学差异（P＝0.31），但颅内出血发生率（0.10％）低于华法林[7]（图1A）。Rocket-AF研究中，利伐沙班（20mgqd）和华法林的主要出血事件无差异（3.6％vs.3.4％），但利伐沙班颅内出血（0.5％vs.0.7％，P＝0.02）和致命出血事件（0.2％vs.0.5％，P＝0.）发生率均低于华法林（图1B）[8]。ARISTOTLE试验中，阿哌沙班（5mgbid）主要出血事件（2.13％vs.3.09％，P＜0.）和颅内出血发生率（0.24％vs.0.47％，P＜0.）均低于华法林（图1C）[9]。图2显示了抗栓治疗主要出血事件的相对风险。
然而抗栓治疗是一把双刃剑，在房颤抗栓的同时，也伴随出血风险的增加。加拿大～年抗凝治疗的年龄≥66岁房颤患者,人，出血发生率为3.8％每年，入院患者中1/5在院内或出院不久死亡[10]。因此，抗栓治疗应全面衡量缺血性卒中和出血的风险而制定具体方案。
年国际血栓与止血学会定义出血事件为血红蛋白下降2g/dl或出血24～48小时内需输血2个及2个以上单位，重要器官（颅内、脊柱内、眼内、腹膜后、关节内、心包、合并骨筋膜室综合征的肌肉内出血）的出血。出血风险受多种因素影响，包括治疗方面和患者自身因素。患者自身因素包括年龄、伴随疾病、个体遗传因素；治疗因素包括抗凝强度、抗凝时间及联合用药[11,12]。
出血风险的评估具有重要意义，在抗栓之前和抗栓过程中，临床医师可权衡卒中与出血风险以选择最佳治疗方案。目前关于房颤患者出血风险的分层评分主要包括HEMORR2HAGES评分[13]、HAS-BLED评分[14]和ATRIA评分[15]等。大规模临床研究比较发现，HAS-BLED评分对颅内出血具有更高的预测价值，优于另外两种评分[16]。年ESC房颤指南、NICE房颤指南和年AHA/ACC/HRS房颤指南等均推荐应用HAS-BLED评分用于房颤患者出血风险的评估，该评分中每项危险因素均可通过病史或常规检查获得，实用性强。LaHaye等[17]对丹麦73,例未抗凝治疗的非瓣膜房颤患者进行HAS-BLED评分并随访，得出了该评分与主要出血事件（定义为出血发生后需要住院和／或引起血红蛋白下降大于2g/L和／或需要输血治疗）发生风险的关系（见图3）。HAS-BLED评分将出血风险分为三层：0～1分为低位，2分为中危，≥3分为高位。大于3分时，无论是否应用抗栓药物及何种抗栓药物，其出血风险均较高[11]，无论接受口服抗凝药物还是阿司匹林治疗均需谨慎，并在开始抗凝治疗后加强监测。
研究表明，出血风险的危险因素与缺血性卒中的危险因素具有部分重叠，CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分中都有高龄、高血压、卒中史，这些既是房颤患者发生血栓栓塞事件的危险因素，又是抗凝治疗出血的危险因素，因而部分情况下抗栓治疗可能相对棘手，需针对患者个体化情况确定治疗方案[18]。对于房颤患者抗凝治疗可明显减少缺血性卒中发生率，相比严重出血事件发生率而言利大于弊[19]。虽然出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，但这些患者接受抗栓治疗的净获益可能更大，故不应将HASBLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证，而应评分后对高分患者加强抗栓强度的监测（如减少华法林起始剂量和增加监测频度），并及时纠正增加出血风险的可逆性因素。
总之，在房颤抗栓治疗的决策过程中要考虑诸如是否需要抗凝治疗、不治疗的卒中风险高低、不治疗的出血风险大小、应该选哪一种抗凝药物、所选药物治疗后的卒中风险能下降多少、所选药物治疗后的出血风险会增大多少、所选药物治疗后各种事件绝对风险的降低程度、采用抗凝治疗后的花费／获益比等问题，切不可随意决策，更不能因噎废食，要权衡利弊从而选择最合适的抗栓策略，以实现患者的最大净获益。同时也要认识到目前在临床上关于房颤抗栓还存在较多的问题和课题需要解决，例如认为房颤是相对良性疾病的概念仍然存在；现在的风险分级仍有缺陷（许多患者在出现卒中之后才成为高危患者，所谓一天变高危）；高风险患者的抗凝未受重视（房颤患者遍及各科）；缺乏强化和规范房颤抗凝管理的专科或专病团队；过分顾虑出血风险而使抗凝药物应用不足及新抗凝药物的性价比有待评估和验证等。
今后广大医师需要加强宣教和知识更新，使更多的人认识房颤卒中的危害性、抗凝治疗的有效性和出血风险的可控性。医院成立房颤抗凝管理的专科或专病团队，进一步制定更加个体化卒中抗凝策略选择，同时做好新抗凝药物临床应用的过程监控与评估。
参考文献（略）本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年02月刊P
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