室性心律失常的基质标测
关键点
l室性心律失常通常血流动力学不稳定，消融时基质标测的策略非常必要。
l电解剖标测是基于基质标测的基石，消融可在低电压的瘢痕区消融。
l双极电压标测有其固有的局限性，且电位幅度与记录导管的电极面积及激动波传导方向有关。
l特异性的电位特点，如局部点位分离、碎裂和慢传导，有可能改善定位致心律失常部位的特异性。
l窦律时的减速区是折返的病灶，而且可以通过等时线晚电位标测来确定，局部电位是电位在基质内扩布的功能性解释。
基质的定义原理
导管消融心律失常时，因为改良慢传导区和消除旁路通常是由电解剖和激动标测指导的，所以不要求在心动过速时标测。目前对于如何标测房颤有许多争议，至今未达成一致意见。因为房颤消融的基石一直围绕消融窦律时的病灶，这些病灶主要位于肺静脉区域内。在这方面，心动过时最好标测的的是房扑，因为可以通过激动或拖带标测协助诊断。
瘢痕相关的室速类似于房扑；折返是最常见机制，排除血流动力学不稳定，因为大多数病人患有结构性心脏病合并有左室功能不全。因此在临床实践中标测室速，不需要心动过速持续时间长。在电解剖标测系统出现之前，在放射线影像导航下，在低电压区实施拖带标测和起搏标测来指导瘢痕相关室速的消融。外科的环心室切除或心内膜下切除可以改善无室速生存期，早期的策略是通过电解剖电压标测勾勒出瘢痕区的边界来模拟外科手术（图1）。因此，使用电解剖标测来确定瘢痕区对于通过窦律时解剖标测治疗室速是非常有必要的。
图1：电解剖标测低电压区。T形损伤连接瘢痕边界和瘢痕中心区
什么是以基质为基础的消融方法？
以基质为基础的消融方法在不同中心有不同定义，但典型的基质标测的意义是指在兴趣心腔内进行，标测技术包括在低电压去内进行起搏标测、拖带标测和激动标测。一旦通过这些技术确定了重要功能区域，即消融窦律时标测低电压区，而且室速时间标测。在这方面，所有笑容均在低电压区进行，即基质改良，因为消融低电压区可能减少了致心律失常的瘢痕。
单纯基质标测的方法提示标测无需在心动过速时进行标测，而且在临床上，室速大部分不被诱发，取而代之，假设室速起源于瘢痕区，消融低电压区即可。然而，在结构性心脏病的患者，高到20%患者的特发性室速并非起源于瘢痕区。因此我们的选择是在手术过程的某个节点可以诱发室速，通过起搏波形和位置以确认是否消除了通过电解剖解剖标测的低电压区。
确定瘢痕区：标测系统和导管
通过接触标测来标测低电区曾而确定瘢痕区，是通过一个心肌梗死后猪模型和人体心脏的对照建立的，在九十年代末，专家报道了双极导管电压幅度低于1.5mv与广泛的解剖瘢痕相关，这些研究使用的大头消融导管（Navistar，4mm）、基于磁导航的电解剖标测系统（CARTO，BiosenseWebster，DiamondBar，CA）和来自于相关研究的瘢痕电压界值。致密瘢痕区并定义为电压低于0.5mv，边界区定义为0.5-1.5mv之间的区域。需要重点强调的是瘢痕具有电惰性且没有电压，通过接触式压力标测确定的瘢痕代表了胶原和存活心肌混合程度，在这些部位，纤维化的程度比较高。
虽然单大头点对点的压力标测方法一直是最传统的方法，但是多电极导管标测逐渐流行，因为其可提高建模速度，所以目前的基质标测主要通过高精度标测。超高密度标测（?个标测点）的电极具有比较小的电极且电极间距较小。
对于标测策略来说，标测密度对于优化瘢痕轮廓至关重要。疤痕通常是斑片状的，不均匀的，组织异质性的鉴定取决于标测技术。电压标测时的极间距可造成临近值之间的点缺失，而且大的极间距可降低标测的精确度和电极对病灶区域的敏感度。虽然多电极导管可以获得高密度标测，但是标测时的均匀接触也非常重要。大多数标测系统，电极位于集合心房壳预设范围之外。
图2：随着多电极导管的进步，标测系统进一步改善。初始CARTO标测是75个点，然而使用多电极线性标测导管标测密度超过了个点。网篮性导管具有最高的分辨率和微电极
心包外途径标测的作用
虽然心内膜标测可以确定心梗后机制，在缺血性心肌病的患者心外膜基质占着很重要的位置，最近一项meta分析表明，缺血性心肌病的患者联合心内膜和心外膜标测可以改善生存率。心脏MRI及单极标测是心外膜基质标测有用的预测因子。
心脏瘢痕的结构较为复杂。窦律下同时标测心外膜和心内膜可更深入的了解三维标测的基质。激动间隙可认为是远离表面的壁内激动。
双极电压标测的局限性
接触电压标测课被理解为对心脏表面的电活检。记录设备的大小决定了采样体积的大小。采样心肌数量越多，双极记录的电压越大，这就体现了电压幅度和电极面积之间的关系。电极面积由两个因素决定：（1）电极大小，（2）电极间距离。电极间距的增加明显与双极和单极记录的电压幅度呈线性关系，当极间距之间不固定时，可获得最大电压。由于以上原因，电极电压标测可标测少量心内膜瘢痕的更深侧（壁内或心外膜）。
目前临床上使用的导管电极有多种组合。重点强调电压阈值应为基于电极面积、极间距和电极组合而提前预订的特定导管。因此，广泛接受的心肌瘢痕的电压阈值是小于1.5mv可能不适用于所有的标测导管和系统。电位特点和功能性传导有可能对于定义室速的病理基质有帮助。
双极电位也与电极对的方向和电传播方向和导管之间的角度有关。从理论上讲，垂直于双极电极两个电极对的电位将被消除，因为在每个单极上都能看到电极电位的振幅。由双极记录的最佳电波阵面是一个平行于两个电极对方向的波阵面，当电流从一个电极传导向另一个电极时间，将在两个单电极之间产生电位差。在单极和双极标测的瘢痕区域可以导致不同的激动波方向（Fig.4）.在瘢痕混合区和间隔部位的低电压基质的不一致性非常常见，所以在基质不太明显的病例中应用不同的起搏方向标测。
Fig.3电极间距对低电压区标测的影响。
局部异常电位的特点
由于电压标测有其固有的局限性。强调局部电位特征有可能可以改善定位最可能导致心律失常的区域。非耦合或晚电位的出现可更有可能预测折返的关键部位，优于基于电压的标测。窦律下，晚电位可能是替代峡部的有用的指标，在固定电极上可以观测到不同波阵传导可能延迟程度不同。电位特征如宽度或碎裂有可能是预测局部电位非耦联区的有用的指标。局部心室异常活动有可能与远场电位的激活和额外刺激的时间相一致，注意到其中的高频成分对于确认致心律失常信号非常重要。
与不完全消除和（或）更加有限的策略相比，更加广泛的消融或均质化的目的是定位局部异常心室活动或在低电压区内异常电位，可以改善室速复发的情况。这些策略需要完全勾勒出异常基质的范围和定位，因为消融损伤完全由标测的异常基质的范围和定位来确定。
功能性基质标测：分析波阵不连续性传导
窦律下是否可预测折返区域一直有争议，如果室速的发生室心室功能性折返，则折返的形式不能被预测或折返与窦律下的基质的不连续性相似。在tung的机构中，他们系统分析了窦律下波阵的扩布的不连续波是否可预测折返的关键部位。等时晚电位标测的标测界面可视性界面友好，可以快速区分晚电位和慢传导区域（Fig.5）
传统标记局部电位时间的方法不是选择波峰就是最大dV/dT,没有包含晚电位信息或局部电位的延迟传导（电位分裂的最后的成分或晚电位）。慢传导区域或减速区似乎比晚电位更能预测致心律失常区域，因为有证据表明最晚的晚电位可能在功能上与折返无关。
等时晚电位标测可作为电压标测的一个补充。减速区和关键部位的相关性提示窦律下固定的解剖边界有可能是折返环路。需要前瞻性所中心研究而且正在准备中。
Fig.5通过心外膜标测的致心律失常性右室心肌病的等时晚电位。
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