摘要：年多项有关心律心常治疗的临床研究结果公布，我国《心律失常紧急处理专家共识》得以发布，急诊心律失常临床治疗出现许多热点。本文就其中部分热点进行浅析，包括治疗总体原则、房颤治疗的进展、心律失常的器械治疗、心律失常药物治疗的特点等方面。
年心律失常相关的热点层出：ESC(欧洲心脏病学会)会议和美国HRS(美国心律协会)年会相继公布了多项心律失常相关研究结果，5月《中华心血管病杂志》公布了《心律失常紧急处理专家共识》(以下简称《共识》)，第一次规范了中国心律失常的紧急救治原则。纵观《共识》和两次会议内容及近年来心急诊心律失常治疗的进展，我们认为急诊心律失常临床治疗热点可能集中于如下几方面。
1我国心律失常紧急处理的总体原则得以规范
急诊心律失常的治疗原则以往无统一标准，《共识》第一次规范了我国心律失常紧急处理的总体原则：提高效率，通过处理心律失常达到稳定血流动力学状态、改善症状。为此要求对急诊心律失常患者首先识别纠正血流动力学障碍(包括单纯纠正血流动力学障碍和中止心律失常纠正血流动力学障碍)，待血流动力学稳定后详细询问病史、查体，并进行基础疾病和诱因的治疗；治疗过程中遇到治疗矛盾时，应重点处理主要矛盾，对次要矛盾作好预案；在整个治疗过程中就衡量效益与风险，以防止出现新的风险或单纯为减少风险而丧失治疗时机。
急诊心律失常中，宽QRS心动过速常因需鉴别而耽误时间和使医生处于困惑境地，血流动力学不稳定的患者处理是一个难点。《共识》给出了我国的处理流程：对血流动力学不稳定的患者直接电复律，不必进行深入的心律失常鉴别诊断；血流动力学稳定者，根据病史信息和12导联心电图进行鉴别，以房室分离为鉴别要点，不必根据复杂流程如Brugada法则等鉴别，对不能准确诊断者，紧急情况下按室性心动过速处理。
2房颤处理仍是热门话题
2.1房颤节律控制更重要
年欧洲房颤处理指南将房颤的节律控制定位为改善症状的重要措施，指出血流动力学不稳定的房颤应立即电复律，房颤合并预激患者危险性高，需紧急处理，可予以电复律或药物复律，其中药物选择应注意，优先选择胺碘酮；对阵发性房颤，当在抗凝治疗和纠正房颤触发因素(如电解质紊乱、低氧血症等)基础上，尽早进行电复律或药物复律。
血流动力学稳定的急性发作房颤患者，其治疗目标为缓解症状和预防并发症，目前对室率控制和节律控制的争议已趋于节律控制，可采用药物或消融治疗，其中药物转复房颤适应证为：新发房颤、年龄65岁、有明显症状或心力衰竭、无药物和电复律禁忌症。I类抗心律失常药中的氟卡胺和普罗帕酮、III类抗心律失常药中的胺碘酮转复房颤的成功率高，但氟卡胺和普罗帕酮不应用于有器质性心脏病的患者。另外，索他洛尔的转复效果也不比胺碘酮差，但应注意致心律失常的副作用，伊布利特转复房颤的效果优于普鲁卡因胺和索他洛尔，其主要不良反应是尖端扭转型室速。维那卡兰注射液是一种新型抗心律失常药，只作用于心房，专门用来转复房颤和房扑。其对新发心房颤动的转复效果优于胺腆酮。
2.2房颤患者必须重视抗凝治疗
房颤持续时间超过48h的患者，经食道超声心动图检查发现有15％的患者存在心房血栓。因而《共识》建议，急诊电转复前使用肝素，且电转复后继续应用，低分子肝素和中分子肝素间没有差异。非急诊转复的患者转复前用华法林抗凝治疗3周，或抗凝治疗48h，然后做经食道超声心动图检查，如果在左心耳没有发现血栓，就可以进行转复治疗。抗凝治疗要持续到转复后4周，以预防转复后心房顿抑期间血栓栓塞。对于房颤持续时间不清楚的患者，也应该持续给予口服抗凝药。
非瓣膜性房颤抗凝治疗应根据CHA2DS2-VASC评价其栓塞风险决定抗凝治疗，评分≥2分应给予华法林抗凝治疗，评分为1分者可以用华法林或阿司匹林片治疗(最好用华法林)，评分为0分，可暂时不用抗凝。抗凝过程中需监控INR为2.0-3.0，对不能监测INR的患者，可采用达比加群酯进行替代。同时根据HAS-BLEDS评分评估其出血风险，加强监测。
栓塞风险CHA2DS2-VASC评分
出血风险HAS-BLEDS评分
充血性心衰
CHF
1
高血压病史
Hypertension
1
高血压病史
Hypertension
1
肝肾功能异常
Abnormal
1/2
≥75岁
Age
2
脑卒中/TIA
Stroke
1
糖尿病
Diabetesmellitus
1
出血史
Blood
1
脑卒中/TIA
Stroke
2
INR值易波动
LabileINRs
1
血管疾病
Vasculardisease
1
老年(65岁)
Elderly
1
65-74岁
Age
1
药物或嗜酒
Drug/alcohol
1/2
性别(女)
Sex(Female)
1
2.3左心耳封堵术效果明显
由于华法林治疗的复杂性和不耐受性，为防止血栓栓塞，左心耳封堵术已逐步成为常用方法，并为Ⅱb推荐级别。因为60％风湿性心脏病房颤和90％非瓣膜性房颤患者血栓来自于左心耳。而且对比研究发现Watchma封堵器在全心死亡率、心血管死亡率、出血卒中的风险显著优于华法林治疗。
2.4房颤消融效果明显，机制研究和方法改进提高了成功率
阵发性房颤肺静脉电隔离术是最常用房颤器械转复窦律方法，近年来关于房颤消融的方法报道日渐增多，通常包括肺静脉电隔离、左房顶部线性消融、二尖瓣峡部消融、三尖部峡部消融，CFAEs消融等。年ESC会议公布的DECAAF试验结果进一步对房颤治疗的措施和何位置消融治疗提供了新的思路。该研究发现在校正了包括年龄、性别、高血压、合并症、房颤类型、左房容积、左心室射血分数等后，左心房病变程度是唯一能预测房颤复发的最有意义的预测因子，心房纤维化程度每增加1％，消融后房颤复发的风险就增中5.8％，而MRI可确定心房的纤维化情况，因此在消融前进行MRI检测明确其纤维化组织，术中更多的消融这些组织，必将显著提高手术成功率和降低手术复发风险。
转子理论认为房颤不管其有多少杂乱无章的子波折返，但其中总有稳定的转子加经维持，对转子消融后，可显著改善房颤消融效。CONFIRM试验是一个以转子理论为依据、消融局灶转子起源点及转子区域+肺静脉电隔离的房颤消融方法研究，随访天后，该方法82.4％的患者(包括阵发性和持续性房颤)仍维持窦性，而传统消融组仅44.9％维持。该研究进一步证实房颤是由转子维持的，但作为一项兴起仅一年的技术，房颤转子的标测与消融仍有许多有待进一步探索的地方。其一，心腔内全景标测的分辨率有待进一步提高，以更好地标测实际尺度更小的局灶。其二，转子和脉冲源的电-解剖维持机制和原理有待进一步的探索。其三，转子消融能否真正成为继环肺静脉隔离之后一把新的利剑，仍然需要更大范围的多中心随机对照试验和更长时间的随访数据来证实。
医院的赵学教授提出了全新的房颤消融术式：肺静脉前庭放射状线性(PAR)消融，所有消融线以局部双电位或CAFEs的肺静脉口为起点，终于肺静脉-左房交界处。该方法发现消融时间短、X线曝光时间少、无需LASSO导管等优点，目前小样本效果显著，但还需大样本及长期效果观察以证实。
冷冻消融术在未来房颤治疗中具有广阔的前景：在FIRM消融术变成主流前，房颤消融术主要为肺静脉电隔离术。这主要是应用热或冷冻技术来实现的。应用热能进行肺静脉点对点消融术，医生的经验积累需要花费数年时间、经过几百例的操作，即使最有经验的中心，其进行再次消融术的比例也高达40％，最大的缺陷在于消融点之间的缝隙，因为操作者很难把这些点连成线。而且，如果射频消融术操作点离肺静脉较远，或者在左心房的其他区域，就可能造成心房功能受损。伴随着第二代balloon的发布，应用冷冻技术的肺静脉电隔离术似乎克服了一诉诸多不足，因为它可使电隔离术效果维持时间更久、对左房的功能损伤性更小、其并发症更少。辅以心内超声后，冷冻消融术还可降低X线透视的使用次数和减小对比剂负荷。
2.4房颤消融围手术期的抗凝策略
房颤消融围手术期是否停用抗凝治疗或采用抗凝治疗存在卒中和出血并发症的风险。年HRS公布的开入标签随机的COMPARE研究提供了新的思路。本研究纳入了名房颤消融患者，所有患者CHADS2评分0分，术前均进行华法林抗凝治疗，消融前名患者停华法林，另名患者继续服用，结果术后48小时前组发生卒中29名、TIA10名(事件发生率4.9％)，后组仅2名发生卒中，无TIA发生，多变量分析证实停用华法林是房颤消融围手术期并发症最强预测指标。
3、心律失常器械治疗进展迅速
3.1《共识》强调基础器械治疗，常规器械治疗技术已广泛开展
并非所有所有心律失常都可以经药物治疗成功，大部分急性心律失常药物不能迅速控制，有时甚至无效，此时非药物的基础器械治疗如电复律、经食道调搏、临时起搏器置入等显得尤为重要。我国目前对室扑、医院已普及，但公共社区并未普及自动复律器，而对其它心律失医院使用率不高，过多依赖于药物治疗，显此，《共识》积极推广器械治疗，在各章节中提及器械治疗适应症，更在第三部分普及了“心律失常紧急处理技术”，对常用的“电复律术、经食道调搏术、临时起搏术”进行了详尽的讲解。
器械治疗对快速终止甚至根治急性心律失常有着重要作用。普通射频消融对于房室结折返和房室折返性室上速根治率极高，医院已广泛开展，三维标测技术的开展对特发性室速、室颤、室早、阵发性房颤、持续性房颤、房速、房扑等的根治发挥了重要作用。对器质性室速、遗传性室性心律失常或频繁发作的血流动力学不稳定室性心律失常，三维标测下射频消融能减少其发作，延长除颤起搏器的寿命。
3.2新型器械治疗及技术蓬勃发展
心律失常器械治疗中起搏器治疗是目前临床研究的热点。年第34届美国心律学会(HRS)年会的报告主要体现在如下几方面：(1)新型除颤系统的临床应用。全皮下置入式除颤器(S-ICD)是世界上首个皮下置入型ICD系统，适合于非起搏依赖的原发心电疾病或结构性心脏病患者，该系统严格按照解剖结构埋置于皮下，手术时无需透视，通过获取并分析与体表心电图相似的高分辨率心电信号，需要时发放80J双向除颤波，并在除颤后给予30秒起搏，该系统还具有完整的事件记录功能。WEARIT-Ⅱ注册研究随访观察了体外“除颤背心”(WCD)在行ICD治疗前的安全性和可行性，WCD是一种穿戴式体外除颤器，在检测到致命性室性心律失常的1分钟内自动进行电复律治疗，该研究共纳入例接受WCD的患者，随访18个月结果为不适当放电率和患者死亡率分别为0.4％和0.5％，提示在适合植入ICD的患者中使用WCD进行桥接治疗安全可行。(2)新型腔内无导线起搏器(LCP)：该型起搏器可通过远端的单螺旋固定于心内膜，而近端的停靠界面可用于起搏器的回收和重新定位，并能通过感受右室腔血液温度，根据代谢需要提高起搏频率。LEADLESS研究是首个有关LCP的前瞻性、非随机、单臂临床研究，入选患者为需进行VVI(R)模式起搏而非起搏器依赖者，主要评价采用LCP进行右室起搏的可行性、安全性和有效性。现研究还在进行中，结果将于近期公布。(3)调整ICD参数设置减少放电事件：OPTION研究旨在研究参数优化后双腔ICD(DC)是否较单腔ICD(SC)能减少不适当放电率，入选了欧洲和北美9个国家54个中心的例患者。年HRS发布的OPTION研究部分结果显示，与标准单腔ICD相比，双腔ICD在优化鉴别诊断功能和降低心室起搏比例后，能减少不适当放电事件(16.5％对23.3％)。如何减少ICD误放电，是目前ICD治疗领域中的一个棘手问题。今年HRS会议上公布了入选个中心余例患者的Shock-less研究证实，向医生提供他们程控的ICD参数设置能使ICD指南的应用效率提高，并减少ICD放电事件，患者初次电击的相对危险降低了27％。
3.3器械治疗适应症逐步扩展
此外ICD治疗指征得到了更新，置入ICD二级预防新适应症，合并室颤或室速的下例患者建议置入ICD：急性心肌梗死早期室颤或持续性多形性室速幸存者，左室射血分数(LVEF)≤35％；冠脉狭窄、LVEF≤35％但不愿意接受血运重建治疗的患者；不明原因晕厥患者伴长QT综合征、Brugada特征心电图或儿茶酚胺敏感性室速者；心肌梗死病史、LVEF≤35％者；左室心肌致密化不全、法洛四联症矫治术后LVEF50％者；有扩张型心肌病和未达到肥厚型心肌病标准的左室肥厚、LVEF≤35％者；有致心律失常性右室心肌病者无论电生理检查结果和射频消融是否成功。但对于特发性室速(如右室流出道室速或左室特发性室速)者，无论是否接受射频消融治疗，都不应当植入ICD。
BLOCKHF研究证实双室起搏可改善伴有心室收缩功能障碍的房室(AV)阻滞患者的临床预后，其临床复合终点事件评分和生活质量的明显改善。该研究入选患者为LVEF≤50％、心功能分级(NYHA)Ⅰ－Ⅲ级、无CRT治疗Ⅰ类适应证的AV阻滞患者，置入CRT-P/D，所有患者洗脱期进行30~60天右室起搏+优化药物治疗，其后将患者随机分入双室起搏组和右室起搏组，随访2年，评估临床复合终点事件评分、NYHA分级及心力衰竭生活质量评分变化。发现随访6个月时，双室起搏组患者临床改善率较右室起搏组高14％，无改善率低于右室起搏组5％，起搏组患者在随访6、12个月时生活质量显著改善，而右室起搏组无明显差别。提示双室起搏组的临床复合终点事件评分均显著优于右室起搏组。
4、心律失常的药物治疗进展较慢，需加快研究
近年来随着心律失常机制研究进展、大型药物治疗观察结果、器械治疗飞速进展、新型药物效果的评判，心律失常的药物治疗呈现了如下状况：抗心律失常药物治疗的进展缓慢；良性或相对良性的心律失常因药物副作用而使用抗心律失常药物时需谨慎；严重器质性心脏病不主张使用特别是长期使用I类抗心律失常药物；新型抗心律失常药物以钾通道阻滞剂为主；重视“非抗心律失常药物的抗心律失常作用(心律失常的上游治疗或前因治疗)，研究较多的是ACEI/ARB、调脂药等的作用；重视心律失常的个体化治疗。
根据离子通道基础分类后，各类抗心律失常药物的命运各有不同：I类药因抗心律失常机制不同而治疗效果及不良反应事件不同，但总的来讲其临床应用在下降；Ⅱ类药为β受体阻滞剂，其抗心律失常作用较I类和Ⅲ类弱，但可显著降低总死亡率，故成为了器质性心脏病的基础用药或不可缺少的联合用药；Ⅲ类为钾通道阻滞剂，因钾通道有多种亚型，故新型抗心律失常药物主要出在此类，其中使用最多的是乙胺碘呋酮，其疗效肯定，但其较多的副反应限制了其使用；Ⅲ类药物中新型药物中临床已使用的有：(1)多非利特已成功用于房颤、房扑治疗及预防，效果优一胺碘酮、氟卡胺，但其严重并发症为尖端扭转性室速，平均发生率2-4％；(2)依布利特，用于房颤、房扑，优于普罗帕酮，尖端扭转性室速发生率4.3％；(3)阿奇利特，用于房颤、室上性心律失常、猝死预防，尖端扭转性室速发生率1％；(4)维拉卡兰是钾通道和钠通道的共同阻滞剂，其在初发房颤转复效果明显，而对长时房颤无效，故FDA批准其使用于术后初发房颤的紧急转复，现仅有针剂，口服药已停止研发；(5)决奈达隆是在可达隆(乙胺碘呋酮)基础上研发的抗心律失常药物，其对房颤转复后窦性维持效果明显，但可增加心衰患者死亡率(要求使用于LVEF35％的患者)，对房颤复发者无效，对胺碘酮无效者不建议使用；Ⅳ类钙通道阻滞剂可用于多种心律失常，特别是特发性室速、长QT综合征、多形性室速等，近年发现也可用于交感风暴的处理。
总之，心律失常的急诊治疗必需加快和加深其发病机制研究、完善各种治疗手段的联合应用方法，才能更好为患者服务。
