半个多世纪以来，随着心力衰竭（简称心衰）发生发展机制研究的不断深入和循证医学证据的积累，心衰药物治疗已经从短期应用正性肌力药物和血管活性药物，转变为针对心室重构、调节神经内分泌为主的长期治疗。主要以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂为基石，以阻断甚至逆转心室重构，从而改善心衰患者的预后。但是，虽然经过目前最优的心衰药物治疗，心衰患者的总体预后仍较差。因此，也推动了心衰药物的研发，近年已经有些新药被用于临床，有了一系列的循证医学证据。主要有伊伐布雷定、左西孟旦、托伐普坦、奈西利肽等。
1 伊伐布雷定
起搏电流是心脏窦房结细胞自律工作的基础，伊伐布雷定主要是选择性特异性的抑制心脏窦房结起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。因为心率减慢，舒张期延长，心肌耗氧量降低，有抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
BEAUTIFUL试验是该药的首个临床试验，主要终点是心衰和因心衰住院率，均呈现阴性结果。但是亚组分析发现，心率大于70次/min的患者可能获益。年进行了SHIFT临床试验，入选患者随机分为伊伐布雷定组（标准治疗＋伊伐布雷定）和安慰剂组（标准治疗＋安慰剂）。平均随访22.9个月，结果显示，与安慰机组相比，主要终点事件显著降低18％。SHIFT试验首次以充分的证据证实心率是心衰的独立危险因素，原有心衰的标准治疗基础上，加用伊伐布雷定进一步控制心率可以显著改善心衰患者的预后，从而奠定了伊伐布雷定作为标准治疗基础上一个新增的药物的地位。另外在真实的治疗世界中，β受体阻滞剂作为标准治疗之一的重要药物常不能达到目标剂量。主要原因有慢性阻塞性肺病（COPD）、低血压、因负性肌力作用心衰恶化等。伊伐布雷定无负性肌力作用，无引起气道收缩的副反应，因此成为心衰治疗领域中一个有前途的药物。
基于目前的研究结果，欧洲和中国的最新心力衰竭指南都一致推荐伊伐布雷定作为新增的药物。适应证：适用于窦性心律的EF降低的心衰患者（HFREF）。使用ACEI或者ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或者最大剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（ⅡA类B级）；不能耐受β受体阻滞剂，心率≥70次/min的有症状患者，也可以使用伊伐布雷定（ⅡA类C级）。应用方法：2.5mg，每日2次，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg，每日2次，患者静息心率宜控制在60次/min，不宜低于55次/min。
2 托伐普坦
心衰患者常伴有液体潴留和低钠血症的表现。常规利尿剂能减轻患者的液体潴留，但是在排水的同时也排钠，常常导致低钠血症，低钠血症也是心衰患者预后不良的重要危险因素。临床医生希望有一种利尿剂只排水，而不排钠，托伐普坦应运而生。
基础研究发现精氨酸加压素（AVP），又称抗利尿激素，在体液和电解质平衡方面发挥重要作用，其不适当的过度分泌是导致患者液体潴留及低钠血症的重要因素。AVP通过三种受体亚型发挥作用，V1A受体主要存在血管平滑肌和心肌细胞上，介导血管的收缩和心肌细胞收缩；V2受体主要存在于肾脏集合管，介导自由水的重吸收；V3受体主要存在于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素的释放。目前没有直接抑制AVP释放的药物，主要是针对AVP作用受体的拮抗剂。有V2受体拮抗剂托伐普坦，以及V1A/V2受体考尼伐坦。国内上市并已在临床使用的是托伐普坦。
托伐普坦目前已经拥有较多的临床证据。ACTIVEINCHF研究患者随机接收安慰剂或托伐普坦30、60或90mg/d剂量加包括利尿剂的标准治疗，使用至60d。结果显示，托伐普坦显著降低NYHAⅢ/Ⅳ心衰患者24h体重；改善第1天和出院时呼吸困难和水肿症状；改善心衰伴低钠或充血症状患者中期临床结果，具有良好安全性和耐受性。
EVEREST研究通过3个独立试验测试托伐普坦在急性心衰住院患者中短期疗效和长期安全性。短期试验设计中，患者随机接受托伐普坦或安慰剂，主要终点是体重变化，患者自评总体状况改善集成评分。长期结果试验有双重主要终点：所有原因病死率改善或非差效性；心血管死亡或心衰住院改善。结果显示对于急性心力衰竭患者，在标准治疗基础上使用托伐普坦能显著改善心衰症状托伐普坦对心率、血压、电解质、肾功能没有不良影响。长达2年的随访显示，托伐普坦是安全的，对于长期临床无不良影响。
此外，托伐坦还拥有VICTOR、ECLIPSE、ME-TEOR等试验证实了该药在改善心衰患者主要生理指标方面具有良好的疗效。
鉴于该药的良好的疗效，ACC/AHA和中国心力衰竭指南均推荐该药用于充血性心力衰竭。适应证：主要用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者，可显著改善充血倾向相关症状，并且无明显短期或长期的不良影响。对于心衰并有低钠患者可以降低心血管病所致的病死率（ⅡB类，B级）。患者使用该药开始的头两天中利尿效果非常明显，在我国开展的托伐普坦治疗心源性水肿Ⅲ期试验的临床观察中发现，部分患者使用该药的第1、2天尿量可达～ml，故口渴和多尿是患者主诉的两个反应。在使用期间，主要是第一个24h，需要密切
