剖心析律 曹克将：EHRAHRSAPH
《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊系列精彩文章分享
由医院主办的“第十四届心脏节律管理新进展研讨会”4月15～16日在杭州美满召开，会议聚焦生理性起搏、左心耳封堵、ICD领域的皮下ICD的植入及新算法、CRT领域的4极导线运用、无导线起搏、心肌收缩调节器（CCM）等心律失常医治领域热点话题。医声将陆续推送由大会主席沈法荣教授主编、众多预会专家撰稿的《第十四届心脏节律管理新进展研讨会》专刊文章，与广大同道同享会议精彩学术内容。
本期精彩文章：《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共鸣要点解读》
作者：曹克将
专家简介曹克将
医学博士，教授，主任医师，博士生导师，南京医科大学（心血管病）国家重点学科带头人，主要从事心血管病，尤其是心律失常的诊断、医治与相干研究。现任中华医学会心电生理和起搏分会副主任委员、CSPE室性心律失常工作委员会主任委员、江苏省医学会心电生理与起搏分会主任委员、江苏省心肺疾病研究所所长。
室性心律失常的临床表现多种多样，既可以是良性、无症状性的，也可致使严重症状，乃至心脏性猝死。另外，许多患者在病程的不同阶段也可出现多种情势的室性心律失常。因此，临床医师在处理室性心律失常患者时常常面临一些重要的问题。为了能够给医师在室性心律失常诊治进程中提供一定的临床指点，由欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同组成的心律失常专家委员会对室性心律失常相干医学文献进行了系统回顾，撰写并发布了该“专家共鸣”。
室性早搏（PVC）：不管患者是不是伴随基础心脏疾病，PVC在临床上都非常常见。有些频发的PVC患者可以无任何临床症状，而另外一些患者虽然PVC负荷很少，却有明显的症状。正由于如此，在PVC患者的医治策略的决定上，临床医师常常面临各种困难。而该“专家共鸣”在PVC的诊断和医治上提出了较为详实的建议。
首先，该“专家共鸣”明确提出，频发PVC与可逆性心肌病之间存在相关性。PVC可致心肌病，但是，PVC也可能是潜伏的心肌病的一种临床结果。对特定的患者，很难前瞻性的判定PVC与心肌病之间的因果关系。值得提出的是，临床上绝大多数频发PVC患者并不是都会发展为心肌病，因此PVC并不能作为心肌病的风险预测因素。
其次，在PVC的诊断性评估方面，该“专家共鸣”对几种常见的检查手段进行了评述，如心电图、动态心电图、运动实验和影象学检查等。“专家共鸣”提出，与其他室性心律失常一样，评估PVC患者的第一步是肯定是不是存在结构性心脏病。在这一方面，很多检查都可以提供有力的左证，如12导联体表静态心电图可有助于评价心脏的瘢痕存在、QT间期、心室肥厚等；超声心动图可以评估心室结构与功能、心脏瓣膜有没有异常、肺动脉压的高低等；增强MRI可对那些怀疑有结构性心脏病的患者提供更多的诊断和预后评估信息，虽然目前尚没有大规模研究来明确哪些病人需要行MRI检查。
最为重要的一点是，在PVC的医治适应证方面，该“专家共鸣”首次量化了PVC的医治标准，即：1).在无结构性心脏病的PVC患者中，医治适应证取决于患者有没有症状，由于这些病人中有些PVC是良性的。如果影象学监测证实有左室功能下落趋势者，这些无症状的室性早搏则需要医治。对PVC数超过次/24h的患者，应反复随访心脏超声心动图与Holter检查，由于PVC负荷常常随着时间的变化而波动，如果PVC屡次复查均处于高负荷状态，则应进行医治干预。2).在结构性心脏病PVC患者中，有没有症状是斟酌是不是进行医治的主要依据；对超过10％的高负荷PVC患者，应当给予医治。
在PVC的药物医治方面，该“专家共鸣”明确指出，多数无结构性心脏病患者的无症状性低负荷PVC为良性，不需要药物医治。对有症状及高负荷的PVC患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可斟酌选用，不建议给于副作用明显的胺碘酮等抗心律失常药物。对PVC的导管消融医治问题，“专家共鸣”则建议，症状明显、发作频繁、易于标测的单形性PVC患者，可选择实施导管消融医治。
非持续性室性心动过速（NSVT）：在无结构性心脏病的NSVT患者中，只有症状明显、无休止性发作或致使左心室功能下落者，才需进行医治干预。药物医治可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或IC类抗心律失常药物。对症状明显、药物医治无效的特发性NSVT患者，尤其是运动引发的NSVT，推荐使用导管消融医治。
对有结构性心脏疾病的NSVT患者，该“专家共鸣”则强调，医治患者的基础心脏病远比医治心律失常本身更重要。“专家共鸣”特别指出，在以下情况下，NSVT患者需要斟酌心律转复除颤器(ICD)医治：1).如果NSVT被肯定为儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速(CPVT)时，应使用β受体阻滞剂医治，并可斟酌植入ICD医治；2).NSVT伴左室射血分数(LVEF)＜35％的患者应当给予ICD医治；3).NSVT伴LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如若电生理检查引发出心室颤动/持续性室性心动过速(VF/SVT)时，则应推荐ICD医治；4).心肌梗死伴随晕厥史的NSVT患者，如若LVEF＜40％，应行电生理检查，如果检查引发出持续性VT时，一般需植入ICD医治；5).肥厚性心肌病(HCM)患者合并NSVT时，应斟酌ICD医治。
持续性单形性室性心动过速（SMVT）：室性心动过速的持续时间＞30秒或因伴血流动力学障碍需立即终止者，则称为持续性室性心动过速(SVT)。产生在无结构性心脏病的SMVT为特发性VT，其通常预后良好。绝大多数SMVT患者伴随明确的结构性心脏病，其中以缺血性心脏病最为常见。
在SMVT的医治方面，该“专家共鸣”首次对SVT的急性期医治作出了详细推荐：如合并VF时，应立即行非同步电除颤医治。除颤后应静脉给予胺碘酮，有研究表明，胺碘酮比利多卡因的生存率高。对SVT伴血流动力学不稳定者，应立即行同步直流电复律；而对SVT伴血流动力学相对稳定者，给予镇静剂后行电复律医治。在镇静剂给予之前可斟酌试用利多卡因医治。而在急性期医治的药物选择方面，“专家共鸣”推荐，对无结构性心脏病的SVT患者，β受体阻滞剂可终止室性心动过速；而对有结构性心脏病患者，则应首选胺碘酮；Brugada患者则可静脉选用异丙肾上腺素。
在特发性VT的药物医治方面，索他洛尔、美西律、普罗帕酮和胺碘酮效果较好，但上述药物的致心律失常风险和副作用均较大。导管消融医治右室流出道SVT成功率较高，但对非流出道VT和分支型VT，则电生理刺激引发、标测和消融难度均较大。
对结构性心脏病SVT患者，由于抗心律失常药物不能提高患者的生存率，而ICD可以改良VT患者的生存率，因此临床上抗心律失常药物只能作为ICD的辅助医治措施。该“专家共鸣”建议，合并用药可选用索他洛尔、β受体阻滞剂和胺碘酮医治。陈腐性心梗、低LVEF及血流动力学稳定的SVT患者，导管消融可下降VT发生率。研究证实，导管消融可下降缺血性心脏病患者VT的复发率及ICD电击率。
持续性多形性室性心动过速/心室颤动（PMVT/VF）：在无结构性心脏病患者中，PMVT或VF一般多见于离子通道病，如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长QT和短QT综合征、Brugada综合征或初期复极综合征等。而对PMVT/VF合并结构性心脏病患者，则首先应排除急性冠脉综合症、陈腐性Q波心肌梗死和短暂性心肌缺血等。
在PMVT/VF的医治方面，ICD可用于不可逆缘由的持续性PMVT/VF患者的初始医治。抗心律失常药物β受体阻滞剂虽可能有助于稳定急性心肌缺血患者的症状，但由急性心肌缺血而至的PMVT/VF的重要医治方法为冠脉血运重建。抗心律失常药物β受体阻滞剂被推荐用于长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。特发性VF、Brugada综合征、短QT综合征和初期复极综合征等患者，奎尼丁可有效预防PMVT/VF的复发。维拉帕米联合β受体阻滞剂可尝试用于医治儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，氟卡尼联合β受体阻滞剂可尝试用于3型长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。
对反复产生的PMVT/VF患者，如果其室早形态唯一一种或几种组成，可斟酌导管消融医治且研究证实，如果PMVT/VF由同一形态的PVC引发，消融靶点多位于左或右心室浦肯野纤维。对由Brugada综合征而至的反复发作的PMVT/VF患者，导管消融可在右室流出道的心外膜进行。值得强调的是，即便针对PMVT/VF触发机制的导管消融获得成功，植入ICD依然是需要的。
室性心动过速/心室颤动(VT/VF)风暴：VT/VF风暴的定义为24小时内连续发作3次或3次以上，需抗心动过速起搏（ATP）或电复律或电除颤终止其发作。
该“专家共鸣”推荐，对住院的VT/VF患者，应根据其血流动力学及其相干伴随症状进行危险分层；高危患者需入住重症监护病房，并给予平静、气管插管及血流动力学支持等医治。对植入ICD的患者，应重新调正装置程控，优化ATP医治方案，最大化减低不适当的电击医治。积极寻觅和处理引发或触发VT/VF风暴的可逆因素，如心肌缺血、电解质紊乱、抗心律失常药物的致心律失常作用等。β受体阻滞剂可提高患者的短时间预后，β受体阻滞剂联合胺碘酮医治可提高VT/VF电风暴患者的心律稳定性。对在纠正酸中毒、改良呼吸和循环及抗心律失常药物医治下患者仍频发电风暴时，可斟酌尝试导管消融医治。相干临床研究已证实，导管消融可减少VT/VF电风暴复发、提高患者生活质量和下降病人的死亡率。对部份难治性患者可尝试神经调理医治，如左心脏交感神经切除术和脊髓刺激术等。VT/VF电风暴患者预后较差，合并严重的结构性心脏病者则预后更差。
先天性心脏病患者室性心律失常：室性心律失常常见于各类先天性心脏病，最常见的是法洛氏四联症患者外科修补术后，多数可在常规心电监测时发现PVC和NSVT，而SVT则非常少见。一般认为，SVT可能增加先天性心脏病患者心脏性猝死的风险，但PVC、NSVT和SMVT与心脏性猝死风险的关系在先天性心脏病患者还没有完全明确。
选择适合的先天性心脏病患者进行心脏电生理检查，应综合斟酌多方面因素，包括症状、血流动力学状态和心脏外科手术史。对危险度较低的患者，如心功能正常、低负荷室性早搏、临床症状轻微者，可先临床随访视察，暂不斟酌行心脏电生理检查。对心律失常症状明显或有相干危险因素，如年龄大、QRS波＞ms、右或左心功能不全者，可斟酌心脏电生理检查。值得说明的是，室上性心动过速，尤其是房性心动过速，在先天性心脏病患者中十分常见，其常常易致使ICD的不适当放电，因此在心脏电生理检查时需对此进行评估。
关于先天性心脏病合并室性心律失常的医治，目前还没有前瞻性临床研究，此类患者的医治建议仅基于专家共鸣。猝死高危的先天性心脏病患者应当斟酌植入ICD，但是少数有严重心脏畸形的先心病患者ICD电极植入比较困难。对先天性心脏病合并PVC和低危的NSVT患者，抗心律失常药物可能减少发作，改良症状，至于能否减低死亡率，目前还没有定论。抗心律失常药物如美西律、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮等医治的安全性与有效性，唯一少数病例的系列研究。对植入ICD或因解剖缘由没法植入ICD的患者，上述抗心律失常药物都可以选用。β受体阻滞剂应用于先天性心脏病室性心律失常患者一样也缺少前瞻性研究数据，因其使用范围较为广泛，故常常被选择用来医治PVC。
有小样本研究证实，导管消融医治先天性心脏病患者合并SMVT可行和有效，成功率约为60%-90%。根据从心脏结构正常的成人研究资料分析，频发的单形性PVC(负荷＞15%)和新发的或进展性心功能不全患者，消融PVC可以成为抗心律失常药物医治无效的辅助医治措施。欧洲心脏病协会成人先天性心脏病指南建议，导管消融可作为SMVT的单一医治手段。
不足之处及未来研究方向参与撰写该“专家共鸣”的专家工作组认为“共鸣”中的许多推荐均缺少随机对比临床试验的支持，专家工作组强烈建议在明确诊断的患者队列中展开随机对比研究。已有大样本的临床研究证实，猝死的高危患者应植入ICD医治，但应探索如何删除不需ICD医治的低危患者。抗心律失常药物医治PVC的研究需要加强，ICD术后的初期导管消融医治室性心律失常能否改良临床预后有待评估。导管消融右室流出道和束支折返性VT的效果明确，应积极推荐运用。先天性心脏病室性心律失常在医治原病发的基础上，亟待展开包括抗心律失常药物或导管消融医治的临床研究。对遗传性心律失常等潜伏的心血管疾病的临床特点、病因与引发因素等需进一步探索，加强高危患者的初期辨认和预防，减少猝死发生率。
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