心力衰竭治疗新理念
在过去的半个世纪，心血管疾病的预防、诊断和管理取得了明显进步，发达国家心血管死亡率降低了2/3，各种心血管疾病的死亡率都显著降低，但心力衰竭（心衰）除外。心衰作为心血管领域一个尚未被攻克的堡垒，一直被学术界密切关注，其治疗理念也在不断更新。
一、药物治疗大有可为在心衰防治中，药物治疗可使患者显著获益，正确、及时的对症治疗可显著降低死亡风险。
由2014年中国心衰指南推荐的慢性射血分数降低性心衰（HF-REF）处理流程（见下图）可以看出，被称为金三角的血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中起着重要作用，其中ACEI/ARB和β受体阻滞剂的黄金搭档尤为重要。
新近发布的指南推荐的改善心衰预后的药物有ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、ARB、伊伐布雷定，改善心衰症状的药物有利尿剂和地高辛。
另外，肼屈嗪和硝酸酯类药物可在标准抗心衰治疗（ACEI、β受体阻滞剂和利尿剂）无效或有禁忌证时考虑使用，新型利尿剂托伐普坦也可以考虑使用。
二、心衰及其预后的现状如下图所示，心衰是一种进行性加重的疾病。虽然在过去20年，药物联合应用已使心衰病死率降低50～80，但总体死亡率仍居高不下，慢性心衰患者的5年病死率仍在50以上，预后形势依旧严峻。
三、心衰治疗未来之路在何方（一）探索新药物迄今为止尚无改善急性心衰和射血分数保留性心衰（HF-PEF）预后的药物，仍需进行积极探索，同时，可提高HF-REF疗效的药物及中药研究也应进一步推进。
1.螺内酯TOPCAT研究验证了螺内酯用于HF-PEF的疗效，虽然治疗组和对照组的主要复合终点、全因住院率和全因死亡率并无差异，但螺内酯组因心衰住院率显著降低，在高危亚组应用螺内酯显示效果良好，仍值得关注。
2.西地那非初步研究证明，西地那非可扩张血管、改善血流动力学状态、改善心肌功能等，推测对心衰治疗有利，但其对心衰预后的影响尚未研究。
3．LCZ696PARADIGM-HF研究结果显示，LCZ696与依那普利相比，可进一步降低心衰患者死亡率达20，有望成为心衰治疗药物。
4.重组人松弛素-2重组人松弛素-2可增加动脉顺应性、心输出量和肾血流量等，对急性心衰治疗有益。初步临床研究显示，重组人松弛素-2可减少心血管死亡和全因死亡，虽然目前的研究样本量较小，仍提示其可能具有临床作用，为急性心衰的治疗带来希望。
5.能量代谢类药物重新评估传统药物的治疗作用，也是一种新思路。如能量代谢类药物曲美他嗪，在年有4项荟萃分析证明其对心衰有效，虽然各项研究纳入的样本量均较小，仍提示其可提高心衰患者射血分数和运动能力。
心肌能量饥饿理论及新近研究证实，心衰患者同时存在心肌能量供应障碍和骨骼肌功能损害，能量代谢类药物可同时改善心肌和骨骼肌的能量代谢。未来可考虑将能量代谢类药物应用于心衰患者或其辅助治疗。
6.中药研究2013年发表于JACC的一项芪苈强心胶囊治疗心衰的研究结果显示，治疗组NT-proBNP下降超过30的患者比例显著增加。
基础研究证明芪参益气滴丸可改善实验动物的血流动力学。初步临床研究证明，其可显著改善心衰患者症状，抑制心脏重构、改善心功能、降低患者再住院率、提高患者生活质量。
（二）早期干预的重要性及策略美国明尼苏达州社区人群前瞻性调查结果（见下图）显示，心衰患者5年死亡率，阶段A（前心衰阶段）/B（前临床心衰阶段）显著低于阶段C（临床心衰阶段）/D（难治性终末期心衰阶段），表明早期干预对减少心衰发病率、死亡率及改善预后至关重要。
最后，黄峻教授给出了3条心衰预防策略：
策略一：贯彻早预防、早干预的原则；
策略二：预防各种危险因素，防治各种基础心血管疾病；
策略三：积极控制血压水平，降低死亡率，改善预后。
中科白癜风医院黄峻教授《心力衰竭-新的认识和思考》专家讲座整理
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