1心房颤动的分类医学网转载请注明心房颤动（房颤）分为5类[1]:①首发房颤(首次发生的房颤)，②阵发性房颤（指持续时间≤7天的房颤，一般≤48小时，可自行转复为窦性心律)，③持续性房颤(持续时间＞7d，一般不能自行转复，常需药物转复或电转复)，④长期持续性房颤（持续时间≥1年，医生和患者愿意采取一定的措施以转复为窦性心率)，⑤永久性房颤（房颤持续时间≥1年，医生判断房颤不能转复或转复后将在短时间内复发；患者也接受房颤的现状，不再寻求转复为窦性心律）。除此之外，因血栓栓塞并发症或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为隐匿性房颤（或无症状房颤）。医学网转载请注明按照是否合并基础疾病，可分为器质性心脏病房颤和非器质性心脏病房颤（又叫孤立性房颤），本文主要就关于非器质性心脏病房颤的治疗进行综述。医学网转载请注明2急性房颤的治疗医学网转载请注明急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。对初发房颤，根据血流动力学受影响的程度、患者症状的明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续的时间、发作的频率、心室率的快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。医学网转载请注明急性房颤的处理：急性房颤的处理宜个体化。主要依据伴发的症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续的时间、此次发作的严重程度及伴发的基础疾病不同而不同[2]。临床实用的分类是将患者分为血流动力学稳定的房颤和血流动力学不稳定的房颤。血流动力学稳定的房颤又可分为发作持续时间48h者和≥48h者。非器质性心脏病房颤大多为血流动力学稳定的房颤。医学网转载请注明2.1血流动力学稳定的急性房颤医学网转载请注明2.1.1控制心室率医学网转载请注明一般房颤急性发作时心室率多在～次/min以上，如静息状态下心室率次/min，提示存在高肾上腺素水平。对于血流动力学稳定的急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快的心室率减慢至次/min以下，最好在70～90次/min。这样可以缓解症状，保护心功能。控制心室率的药物包括：β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂[2]。医学网转载请注明2.1.2复律医学网转载请注明对于初发或阵发性房颤发作期，应该积极复律并维持窦性心律，尤其是非器质性心脏病房颤、发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败的患者。但目前尚没有对比初发房颤节律控制和频率控制优越性的研究。对于血流动力学稳定的急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作的时间、患者的年龄、以前复律的情况决定，如果此次房颤持续时间肯定48h，并且没有禁忌证，则应积极复律。对于持续时间24h的患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24h的患者复律应更积极些，因为房颤自动复律的可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。持续时间1周的房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。医学网转载请注明复律的方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟，并且有致心律失常风险（3％～5％），复律后需要心电监护至12h以上，尤其是使用新的III类抗心律失常药物（如多菲利特，dofetilide），以期发现严重的心律失常[3]。药物复律成功率50％～80％，可选用的药物包括普罗帕酮和胺碘酮等[4,5]。而电复律成功率约90％；电复律成功率高，但需要镇静或麻醉。药物复律不成功的患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物的基础上再进行电复律。医学网转载请注明2.2血流动力学不稳定的急性房颤医学网转载请注明血流动力学不稳定的急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；医学网转载请注明2.3急性房颤的抗凝治疗：医学网转载请注明因为房颤持续时间超过48h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。对于血流动力学不稳定的患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。医学网转载请注明3房颤的长期药物治疗医学网转载请注明房颤的长期药物治疗策略主要包括三个方面：节律控制、室率控制及抗凝。医学网转载请注明3.1房颤复律后维持窦性心律医学网转载请注明无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。医学网转载请注明药物维持窦性心律：在选择抗心律失常药物时，首先要评估药物的有效性、安全性及耐受性。有研究提示，现有的抗心律失常药物在维持窦性心律中，虽可改善患者的症状，但有效性差，副作用较多，且不降低总死亡率。选择药物应在考虑其疗效的同时，需注意以下问题：①脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡尼、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺对脏器的毒性反应相对较低。②致心律失常作用。一般说来，在结构正常的心脏，Ic类药物很少诱发室性心律失常。若无器质性心脏病，首选Ic类药物；β-受体阻滞剂可作为一线治疗药物，胺碘酮、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺和Azimilide可作为第二选择。医学网转载请注明3.2控制心室率医学网转载请注明房颤时最常见的症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。控制心室率有助于减轻或消除症状。对于部分房颤患者而言，心室率控制后可显著减轻或消除症状，改善心功能，提高生活质量。医学网转载请注明对于房颤患者的长期治疗，控制心室率和复律并维持窦性心律一直存在争议，RACE试验和AFFIRM试验均未发现转复窦性心律优于控制心室率，且持续时间越长的房颤患者，维持窦性心律越困难[6,7]。主要原因可能是复律并维持窦性心律治疗过程中的风险，尤其是抗心律失常药物的副作用，抵消了维持窦性心律所带来的益处，故在降低房颤复发率的同时并没有改善患者的预后。因此，长期用药时应评价抗心律失常药物的益处和风险。控制心室率在以下情况可作为一线治疗：①无转复窦性心律指证的持续性房颤；②有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；③抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；④心脏器质性疾病，如左心房内径大于55mm，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。医学网转载请注明控制心室率的优点是：①大部分患者控制心室率能显著减轻症状；②与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标；③相对减少了抗心律失常药物的副作用。控制心室率的缺点是：①由于心室率不规则，不少患者仍有症状；②达不到窦性心律的血流动力学效果；③控制心室率的药物有时可致严重心动过缓；④房颤持续存在，仍需抗凝治疗。医学网转载请注明心室率控制的标准：心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制标准是静息时心室率60～80次/min，而运动时90～次/min。24h动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法，也可采用运动试验来评价运动耐量。医学网转载请注明控制心室率的治疗措施：目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。药物治疗房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。医学网转载请注明3.3抗凝治疗医学网转载请注明3.3.1房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则医学网转载请注明房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础[8,9]。目前CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具。随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有CHADS2评分≥2分的房颤患者均长期口服抗凝药物(OAC)治疗并将INR维持在2.0～3.0。若房颤患者CHADS2评分为1分，可应用阿司匹林（mg—mg,qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2评分为0分时一般无需抗凝治疗。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68％。然而，华法林治疗安全窗窄，受饮食、药物等诸多因素影响，需频繁监测国际标准化比值（INR），导致患者服药依从性差，长期应用停药率高[10,11]。拒绝OAC治疗或有明确禁忌证(如不能定期监测抗凝强度)的患者，如出血风险较低，可应用阿司匹林75～mg联合氯吡格雷75mg预防脑卒中[12]。医学网转载请注明3.3.2新型口服抗凝剂在房颤治疗中的总体评价医学网转载请注明 目前已经应用于房颤患者治疗的新型口服抗凝剂包括：直接凝血酶抑制剂达比加群酯（Dabigatran）和直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班（Rivaxaban）、阿哌沙班（Apixaban）、依杜沙班（Edoxaban）等[13,14,15]。综合已发表的临床试验结果，这些新型口服抗凝剂与华法林相比，无须频繁地进行抗凝强度监测和剂量调整，具有服用简便的优势（达比加群酯和阿哌沙班为每日2次，利伐沙班和依杜沙班则只需每日1次），而且剂量的有效性和安全性亦得到了大规模试验的证实。因此，在年ESC的房颤管理指南更新中有了如下建议：对于大多数非瓣膜性房颤患者推荐口服抗凝药时，可以考虑使用一种新型口服抗凝药代替需要进行剂量调整的维生素K拮抗剂。这标志着新型抗凝药正在成为心房颤动患者预防卒中与血栓栓塞的一线用药选择之一。医学网转载请注明4房颤的导管消融医学网转载请注明近十余年来，房颤导管消融迅速进展，在指南中的推荐级别不断提高，而导管消融的临床获益的研究证据也越来越多。基于大量循证医学的证据，导管消融在房颤治疗中的地位一直在不断提高。既往的建议认为阵发性房颤患者应首先接受抗心律失常药物治疗，只有当药物治疗失败时方可进行导管消融。ESC房颤指南即指出“对于无心脏病的症状性阵发性房颤患者，考虑到导管消融的有效性和有经验医生进行导管消融相对安全，导管消融可以是经过选择的患者的初始治疗”。将阵发性房颤的导管消融的推荐级别从Ⅱa提高到I。阵发性AF患者可以直接接受最佳治疗方案（如导管消融），不需任何延迟。导管消融是实现节律控制的优选策略。选择合适的消融方法，经过多次手术后长期随访疗效优于抗心律失常药物，其优势在阵发性房颤患者表现得更为突出[16,17]。导管消融术可改善房颤患者预后，随着该技术的推广，手术的安全性也越来越高。据此，我们认为可以将导管消融作为阵发性房颤的一线治疗措施。医学网转载请注明5房颤的左心耳封堵术医学网转载请注明目前指南中关于左心耳封堵的推荐级别还有待提高。在年ESC房颤管理指南更新中，推荐左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（IIb，B）[16,18]。年AHA/ACC/HRS房颤指南仅回顾了相关的研究结果，并没有给出相应的推荐。左心耳封堵能否替代抗凝治疗仍然需要更多的循证医学证据的积累，相信将来左心耳封堵在指南中的地位会得到相应的提高。医学网转载请注明综上，房颤治疗目前已经进入一个新的时代。未来，不同治疗手段的评价仍需要对不同患者人群的长期效果进行评价，进而对房颤患者采用个体化治疗，最大限度的改善患者的生活质量和预后。转自医学网。
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