妊娠期女性合并心律失常病例分享
作者景涛（第三医院）
36岁女性，心悸乏力，间歇几近晕厥4周[5]。孕31周，第2胎。此次妊娠早中期以及6年前第一次妊娠未发现异常。体格检查、血液生化、电解质均正常。产科检查提示31周孕，胎儿健康。心电监护可见频发单源性室性早搏二联律、三联律以及伴有症状的非持续性室性心动过速。心电图提示室性心动过速起源于右室流出道(图5A)。超声心动图提示左心室舒张期功能稍减退，射血分数63%。
治疗：入院后给予患者口服及静脉应用美托洛尔未获得成功。后又给予口服维拉帕米治疗，最初有效，稍后室性心律失常复发，且出现持续性室性心动过速发作伴血压降低，晕厥先兆。经产科会诊并充分讨论导管消融术对母体及胎儿可能带来的风险，包括手术操作过程以及放射线暴露的潜在危害，获得患者及家属的知情同意。
手术在电生理导管室进行。助产士在场监视胎儿心脏速率。使用防护铅衣屏蔽该孕妇的腹部和骨盆。从右股静脉通路。由于由妊娠子宫导致盆腔解剖变异，术中使用了最小射线透视（60秒，9.9mGy）用于确定心脏导管的位置。导管置于右心室心尖部及冠状静脉窦。接下来手术过程在三维标测导航系统指引下进行，结果证实室性心动过速起源于右室流出道，成功进行消融(图5B)。术后动态监测8周心律失常无复发，8周后选择性剖宫产，产下一足月健康婴儿，无并发症。
图5B为右室流出道三维心脏电解剖标测结果：使用NavX系统（StJudeMedical）显示的右室流出道的三维结构。左边的图像显示与体表心电图QRS波相对应的局部电位激动的标测图。（红色到白色提示心律失常在心内膜最早激动位点），中间图像显示消融的区域（红色点），右侧图像显示消融导管在消融靶点上消融成功的局部电信号（从上到下依次为体表心电图，消融导管近端到远端的电极对。扫描速度mm/Sec）
点评：妊娠期心律失常很常见，大多数的心动过速通常可以药物治疗。但在极少数情况下心律失常会威胁母亲乃至及胎儿生命，必须进行电生理检查及导管消融治疗。这通常需要使用透视，因此，母亲和胎儿存在X射线曝光相关风险。随着技术进步，通过三维标测导航系统和心内超声心动图有可能达到零辐射，使胎儿危险降到最低。
病例5为妊娠晚期合并新发右心室流出道室性心动过速，药物治疗无效，发作日益严重。病例6（待续）为房室旁道合并房颤，快速的房颤心律通过房室旁路前传导致心室颤动经紧急电复律后恢复窦性心律。该孕妇已经发作一次致命性恶性心律失常，猝死的风险极大。这两例均在充分权衡利弊，得出孕期进行射频消融治疗的获益远大于风险的情况下，最后进行导管消融。
导管消融术可以治疗药物疗效差、心律发作时不能耐受的心动过速。由于存在高射线照射，导管消融术应尽可能放在妊娠中期、医院进行，有铅屏保护，尽量采用心脏超声及三维标测导航系统指引下进行。指南建议在早期妊娠后暴露于射线剂量50mGy，不会增加胎儿罹患先天性畸形、智力残疾、生长受限，或流产的可能性。最近欧洲的指南建议，对于妊娠期药物难治性室性心动过速可以考虑使用导管消融治疗。
（原载胡大一马长生主编心脏病学实践）
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