*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢病例提供医生池瑞芳医院
指导专家刘改珍医院
池瑞芳山西医院，医学博士，从事心血管内科专业10年，擅长心内科常见病的诊治，以心力衰竭为主要研究方向。年被评为“三晋青年人才”。近5年，以第一作者发表SCI收录期刊5篇，最高影响因子5.5，分区二区；第一作者核心期刊一篇。近5年作为第一参与人参与国家自然科学基金面上项目3项，三项共计金额万元刘改珍山西医院山西医科大学第二心内科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师山西省医师协会房颤委员会委员山西省医师协会心脑血管慢病管理委员会委员山西省专家学者协会社区卫生健康委员会（青年委员会）副主任委员本科毕业于第四军医大学，年美国宾夕法尼亚州托马斯杰佛逊大学访问学者山西省三晋英才青年优秀人才参与国家自然科学基金课题4项，在专业学术杂志发表SCI论文5篇从事临床医疗、教学和科研工作10余年8月2日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十七期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤伴慢性肾脏病患者综合治疗策略。
病史资料
患者男性，65岁。
“发现泡沫尿8年，间断颜面部及双下肢水肿4月”于年5月14日入我院肾内科
年5月14日患者因颜面及双下肢水肿，伴胸憋、气紧明显，伴头晕、恶心、乏力，入我院肾内科，入院后给予降压、利尿、抗凝和血液透析等治疗，患者胸憋、气紧症状仍未缓解，5月20日行心脏彩超示：左房扩大44mm，大量心包积液（前13mm、后11mm、侧39mm、心尖21mm及右房顶17mm），左室收缩功能正常，舒张功能降低，于5月21日行心包穿刺引流，引流ml，5月22日房颤发作，给予艾司洛尔泵入控制室率，并拨除心包引流管。5月24日行腹膜透析治疗，患者胸憋、气紧等症状较入院时明显改善，5月28日心电监护转为窦律同时转入我科治疗房颤。
2型糖尿病病史24年，平素皮下注射门冬胰岛素8-6-6u，血糖控制可；高血压病史20年，血压最高/mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg2次/日，血压控制不佳；糖尿病肾脏病史8年，年于外院行肾穿活检示：弥漫增生性糖尿病肾病伴缺血性肾损伤，年至年9月血肌酐波动在-umol/L，年9月至年11月血肌酐波动于-umol/L，年感冒后症状加重，就诊于北京医院，肌酐umol/L，诊断为“慢性肾脏病5期糖尿病肾病V期”年1月医院行冠脉CT诊断为“冠心病”（具体血管病变不祥）阵发性房颤病史1年，间断感心悸
吸烟20年，每日40支，已戒烟5年；饮酒史15年，已戒酒10年
父亲已故，母亲患糖尿病，兄弟姐妹患糖尿病
T36.1℃，P78次/分，R20次/分，BP/81mmHg，Hcm，W84kg，BMI25.9慢性面容，轻度贫血貌。颜面及双眼睑轻度水肿，结膜无苍白、黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区无叩击痛；双下肢轻度可凹陷性水肿。
年5月28日
血常规：WBC8.58*10^9/L,RCB3.36*10^12/L,HB10^9g/L,PLT*10^9/L;
肾功：肌酐umol/L，尿素18.1mmol/L，CCr14.1ml/min
离子：钾3.55mmol/L，纳mmol/L，钙1.78mmol/L
凝血：PT18.7S，INR1.4，APTT38.1S，D-二聚体ng/ml
肝功能：血清白蛋白27.3g/L，余大致正常
心电图：见图2。
图1心电图
图2心脏彩超1
图3心脏彩超2
图3肺静脉CT
1.心律失常阵发性心房颤动；
2.心功能IV级
3.心包积液（大量）
4.冠心病不稳定型心绞痛；
5.2型糖尿病；
6.糖尿病肾病Ⅴ期；
7.慢性肾脏病5期；
8.血液透析、腹膜透析状态；
9.肾性贫血；
10.糖尿病性视网膜病变；
11.糖尿病性周围神经病。
诊疗思路
一、病例特点
1.老年男性，慢性病程、急性发作。
2.主要表现为颜面及双下肢水肿，伴胸憋、气紧明显，伴头晕、恶心、乏力，入我院肾内科，入院后给予降压、利尿、抗凝和血液透析等治疗，患者胸憋、气紧症状仍未缓解，5月20日行心脏彩超示：左房扩大44mm，大量心包积液（前13mm、后11mm、侧39mm、心尖21mm及右房顶17mm），左室收缩功能正常，舒张功能降低，于5月21日行心包穿刺引流，引流ml，5月22日房颤发作，给予艾司洛尔泵入控制室率，并拨除心包引流管。5月24日行腹膜透析治疗，患者胸憋、气紧等症状较入院时明显改善，5月28日心电监护转为窦律同时转入我科治疗房颤。
3.既往：2型糖尿病病史24年，平素皮下注射门冬胰岛素8-6-6u，血糖控制可；高血压病史20年，血压最高/mmHg，平素口服硝苯地平缓释片20mg2次/日，血压控制不佳；糖尿病肾脏病史8年，年于外院行肾穿活检示：弥漫增生性糖尿病肾病伴缺血性肾损伤，年至年9月血肌酐波动在-umol/L，年9月至年11月血肌酐波动于-umol/L，年感冒后症状加重，就诊于北京医院，肌酐umol/L，诊断为“慢性肾脏病5期糖尿病肾病V期”年1月医院行冠脉CT诊断为“冠心病”（具体血管病变不祥）阵发性房颤病史1年，间断感心悸
4.体检示：慢性面容，轻度贫血貌。颜面及双眼睑轻度水肿，结膜无苍白、黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧输尿管走行区无压痛，双肾区无叩击痛；双下肢轻度可凹陷性水肿。
5.辅助检查：心电图示房颤
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.心律失常，阵发性心房颤动：心电图提示
（二）鉴别诊断
无须鉴别，诊断明确
三、检查计划
1.术前相关化验。
2.左房CT。
3.UCG。
4.根据病情情况，复查动脉血气分析、肝肾功能和电解质。
四、治疗计划
1.休息、持续低流量吸氧.
2.射频+LAAC。
2.射频+LAAC。
口服抗凝药物治疗
1.心律失常阵发性心房颤动；
2.心功能IV级
3.心包积液（大量）
4.冠心病不稳定型心绞痛；
5.2型糖尿病；
6.糖尿病肾病Ⅴ期；
7.慢性肾脏病5期；
8.血液透析、腹膜透析状态；
9.肾性贫血；
10.糖尿病性视网膜病变；
11.糖尿病性周围神经病；
继续口服抗凝药物治疗及控制心室率，其余慢性病管理。
专家讨论
首都医科医院董建增：病人心包积液和尿毒症关系不大，通过肾活检，明确为基础疾病，比如高血压控制不佳、糖尿病、肾病；心包积液为漏出液；尿毒症患者无循证证明抗凝有获益；以此建议进行左心耳封堵是否有获益有待探讨；虽心衰患者会常规进行造影，进行明确诊断，但是冠脉造影有可能会加重患者肾功能情况，此病人是否需进行造影评价有待考虑。
医院李建平：病人情况复杂，临床上除
