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病例临床抉择心房颤动消融后抗凝治疗

*仅供医学专业人士参考

病例介绍

患者男性，74岁，主因头晕和呼吸急促3天就诊急诊。自述3天内其智能手表（苹果手表）一直在提醒他有心律失常。既往有高血压病史。就诊时体格检查提示：HRbpm，心律不规则，BP/mmHg。ECG示快心室率房颤。遂于急诊接受电复律治疗后恢复窦性心律。出院时开始口服抗凝药物：阿哌沙班，并规律在心脏病诊所进行随访。

本次心脏病门诊随访中，他再次表示自己有轻度的头晕和心悸，于是再次行电复律转复窦性心律，并开始了抗心律失常药物治疗。本次就诊时患者希望明确下一步的治疗方案并与医生进行了交流。

在交流过程中患者提出了以下问题：

1.如果症状持续存在，且药物治疗失败，他的选择是什么？

2.如果进行射频消融治疗，手术后是否需要继续抗凝治疗。原因是两天前他在冰上滑倒后额头出血且无法控制，导致他不得不去当地的急救诊所接受治疗。

结合患者年龄及既往病史，目前他的CHA2DS2-VASc评分为2分，HAS-BLED评分为2分。

结合患者栓塞和出血评分，需要给患者建议，即：在消融后是否应继续接受抗凝治疗，或者因为栓塞风险较低消融后可以停止抗凝。那么你的选择是什么呢？心律失常领域的专家给出了两种选择。

选择一

SanaM.Al?Khatib医师给出了选择一：建议消融后继续抗凝治疗，理由如下：

房颤患者是否需要进行抗凝治疗，一般基于其栓塞和出血风险的权衡，当没有禁忌症时，CHA2DS2-VASc评分≥2分，提示应服用口服抗凝药物。该患者目前74岁，现阶段CHA2DS2-VASc评分为2，明年75岁时其评分就会变为3，而HAS-BLED评分为2并不表示出血风险高。在最近的一次摔倒中，他只受了轻伤，没有颅内出血的迹象。因此，该患者应使用口服抗凝剂治疗。

困扰患者的是在行导管消融后，抗凝决策会有改变么？

SanaM.Al?Khatib提出，即使他进行了导管消融，仍应该无限期地继续服用口服抗凝剂，原因有三：

尽管近年来消融的成功率和结果有了显著改善，但许多患者在消融后仍有房颤发作，但却没有明显症状，而且，年美国心律学会关于心房颤动导管消融的专家共识声明强调了高危患者消融后持续抗凝的重要性，并将消融后2个月以上继续全身抗凝治疗的决定应基于患者的卒中风险状况，而不是消融手术的成功或失败。”列为I类推荐。因此，CHA2DS2-VASc评分为2的患者应在消融后继续口服抗凝治疗，即使判断消融手术成功。

目前许多专家认为，如果患者持续监测复发性房颤，只要没有发现房颤复发，消融后停止口服抗凝治疗是可以接受的。然而，并非所有的监测方法都同样可靠。该患者使用苹果手表，但苹果手表在检测和正确分类每一次房颤发作方面的准确性仍有待阐明。此外，患者坚持使用可穿戴设备的持续性尚不确定，应进行研究。

目前研究表明缺血性卒中事件与房颤发作之间存在暂时性分离，这表明房颤可能是血栓形成风险增加的标志，即使在窦性心律期间也是如此。这种可能性也强调了该患者继续口服抗凝治疗的必要性。

因此，应与患者讨论口服抗凝剂治疗中风和出血的绝对和相对风险，并考虑患者的价值观和偏好。

选择二

HughCalkins医师给出了选择二：建议消融后停止抗凝治疗，理由如下。

关于抗凝的决定应该基于患者的卒中风险状况以及患者的偏好和价值观。

目前指南建议关于抗凝治疗的决定不应该基于消融本身的成功，这似乎在告诉我们抗凝治疗应该继续进行。然而临床中许多患者在成功消融后选择停止抗凝治疗。因为临床中决策不会因为患者栓塞风险较高而为未合并房颤的患者开具抗凝药物。那么，也就没有理由为消融后没有房颤的患者使用抗凝药物，不仅价格昂贵，而且也会大大增加出血的风险。

目前还没有随机临床试验的相关证据，OCEAN（针对房颤导管消融后高危患者的最佳抗凝治疗）试验即将完成，其结果将在年底为我们提供一些指导。

除此以外，研究表明卒中风险与房颤类型以及负荷有关。阵发性心房颤动患者的卒中风险明显低于持续性心房颤动患者，低负荷心房颤动患者的卒中风险低于高负荷患者：（1）与未接受消融的配对对照组相比，接受消融治疗的房颤患者的卒中风险较低，且接受消融治疗的房颤患者的卒中风险与无房颤患者相似；（2）研究表明消融后停止抗凝治疗的患者卒中风险较低；（3）对低负荷房颤患者（包括接受过消融的患者）使用“口袋药”抗凝方法是可行的，也就是说，对于这类患者，建议可以停止抗凝治疗，但如果房颤复发，立即恢复抗凝治疗。

HughCalkins提到，如果是他与患者交流，交流过程中会建议患者选择放置一个植入式环路记录器或购买最新的带有心电图监测的AppleWatch。如果消融5个月后没有发现房颤，即停止抗凝治疗。如果房颤复发，建议继续抗凝。

总结

目前关于房颤射频消融术后患者是否需要继续抗凝的共识证据级别欠佳，推荐内容较少。如上所述，OCEAN（针对房颤导管消融后高危患者的最佳抗凝治疗）试验即将完成，可能会提供更可靠的建议。

参考文献：

AnticoagulationafterAblationforAtrialFibrillation.NEnglJMed.;(5):-.doi:10./NEJMclde

作者：薄小雯首都医科医院