来源：心血管网
专家简介
主任医师，博士。深圳市心电生理和起搏学会主任委员，深圳市医学会常务理事，广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会常委，广东省医师协会心脏器械治疗分会常委，广东省介入心脏病学会起搏与电生理分会常委，中华医学会广东省分会心律失常学组委员，广东省中西医结合学会委员，深圳市心血管学会委员，深圳市医师协会心血管分会理事。长期从事心血管疾病的研究及临床工作，积累了丰富的临床经验，特别是在心律失常的诊断与治疗及晕厥的诊断方面具有较深的造诣。开展射频消融及心脏起搏器治疗心律失常25年，积累相关手术病例近万例，能独立开展室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、室性早搏、室性心动过速所有心律失常的射频消融手术，开展的例数、质量及难度均在广东省领先。右心室流出道室性早搏和室性心动过速发病率高，约占所有功能性室性心律失常的70％。以往消融策略是采用激动标测加起搏标测结合的策略，消融和标测部位侧重在肺动脉瓣下的右心室流出道，采用的标测手段包括二维标测和三维标测，目前大多数心律失常中心已经抛弃了二维标测的方法，理由是射线量多且手术时间相对较长。三维标测又包括了多种标测系统和方法，目前常用的有EnsiteArrey球囊非接触标测技术、Carto逐点标测和多极电极高密度标测，Rhythmia网篮电极高密度标测方法。
??以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上的消融成功例数越来越多。我们中心近期连续例的右心室流出道室性心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消融且复发率明显低于瓣下消融。无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。
??从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦（即左窦、右窦和前窦）跟右心室流出道紧密相邻，其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，理论上讲，由于右心室流出道起源的室性心律失常大多数位于肺动脉与流出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位的心律失常。但如果室性心律失常的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位置，则在瓣下消融就会失败。
??肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，这在临床电生理检查的消融中可以得到证实：①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至心室引起室性早搏；②经常可以在肺动脉干的位置发现比明显的肺动脉电位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的QRS波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室的；③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形态一致的多种形态的QRS波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位（出口不同）；④在肺动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏QRS波形态发生变化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；⑤在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起源点在肺动脉瓣上。
??基于以上理由，在近一年的时间内，医院心律失常中心采取优化的右心室流出道室性心律失常消融策略。我们的经验是，所有右心室流出道室性心律失常都优先采取肺动脉内标测和消融，如果消融失败或者虽然消融有效单反复可以恢复的再考虑瓣下消融或者到左侧进行进一步标测和消融。在例病例中，98例均在肺动脉瓣上消融成功，3例到主动脉窦消融成功，1例肺动脉瓣上消融失败，瓣下消融也失败，左侧标测和消融也未成功，在第二次消融中在左冠窦的瓣上和瓣下联合消融获得成功。我们的体会是右心室流出道室性心律失常，在肺动脉瓣上标测和消融解剖定位准确，操作范围小，导管贴靠稳定，成功率高，复发率低，是值得推广的消融策略。
??肺动脉瓣上标测和消融要掌握必要的方法的要领。标测要领就是根据体表心电图基本定位在肺动脉相对应的肺动脉窦内进行详细的标测，提示成功的靶点图的特点：①肺动脉电位反转，这是首要条件；①肺动脉电位明显提前于体表心电图的QRS波30ms以上；③单级电极呈QS形；④局部起搏带起的QRS波形态与自然出现的室早形态一致。导管操作要领我们总结以下几点：①大头导管先送入到肺动脉干的远端打弯做倒U字型弯，然后下拉导管到达肺动脉窦的水平，此时送入SR0长鞘至右心室流出道肺动脉瓣下的位置，以便增加支撑力；③旋转导管或鞘管可以调整导管的朝向进入不同的肺动脉窦，也可以推送和下拉导管以调整导管位置的高低；④有时候为了增加导管的贴靠力需要将导管的头端做成蝴蝶结的形状才能很好贴靠到肺动脉前窦；⑤部分病人做倒U困难或者导管不容易到位可以改成导管直接送到肺动脉窦进行小弯贴靠的方式进行标测和消融。
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