丁超，医院心内科副主任，主任医师，医学博士，解放军心血管内科学专业委员会青年委员，省医学会内科学分会委员，省医学会心电生理和起搏分会常务委员，石家庄市心血管内科学会委员。熟练掌握心脏起搏器安置术、心脏导管射频消融术、冠脉支架安置术等国际先进的微创介入诊疗技术。尤其在各种快速心律失常（室上性心动过速、室速、早搏、房颤）的射频消融治疗、缓慢性心律失常（病窦综合症、心动过缓、心脏停搏、房室传导阻滞）心脏起搏器治疗方面，以及晚期心衰的三腔起搏器、自动除颤起搏器防治心源性猝死等方面有很深造诣。
1心力衰竭合并室性心律失常的流行病学
随着人口的老龄化，心力衰竭（心衰）的患病人数明显增加。在西方国家，心衰患病率在1.5～2.0％，美国每年新发心衰病例40万，心衰患者总数约万。在欧洲每年新发心衰58万，心衰患者总数约万。中国成人心衰患病率为0.9％，按人口估算中国心衰总人数约万。我国心衰发病的性别间、地区间是有差别的，女性为1.0％，男性为0.7％，北方为1.4％，南方0.5％，城市为1.1％，农村为0.8％。
室性心律失常发生的机制比较复杂，包括折返、局部自律性增高、触发激动，甚至多重机制混合出现。心力衰竭所导致的病理生理改变，使其机制更为复杂。心衰患者可并发不同类型的心律失常。室上性心律失常中以房颤最多见且与预后密切相关，室性心律失常中主要见于频发室早、非持续性及持续性室速。如果行动态心电图监测，几乎所有心衰病人均可记录到室性心律失常，其中87％可记录到多形及成对室早，54％可记录到非持续性室速。室性心律失常的发病率与潜在的器质性心脏病的类型无关，但发作频率和严重程度与心力衰竭的恶化密切相关。研究发现（MERIT-HF试验结果），在心功能NYHAⅡ-Ⅲ级的患者中，50％以上的患者死因为心脏性猝死（SCD），其中大部分死于室颤。在心功能Ⅳ级的患者中，主要死因是泵衰竭，占56％，猝死大约占1/3（33％）。在Framingham心脏研究所长达39年的随访研究中，无论是男性还是女性，心衰的出现明显增加了心脏性猝死和全因死亡，心衰患者心脏骤停的发生率是普通人群的6-9倍。
2基础疾病和诱发因素的治疗
心衰合并室性心律失常的治疗无论是急诊抢救，还是长期预防，针对心衰本身的治疗都具有特别重要的意义。一方面其可减轻患者症状，改善预后；另一方面，心功能的改善可直接使室性心律失常发生率降低，产生间接的抗心律失常作用。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARBs）及β受体阻滞剂是心衰治疗的基石，醛固酮受体拮抗剂亦是治疗心衰的Ⅰ类适应症。
心肌缺血、电解质紊乱、感染、药物等均可诱发室性心律失常，针对上述诱因的治疗对于预防室性心律失常发生，改善预后具有特别重要的意义。心衰治疗过程中，由于大量使用利尿剂等因素的影响，患者极易出现电解质紊乱，特别是低钾、低镁血症，二者可直接导致室性心律失常的发生。因此，对于心衰患者应积极补钾、补镁，同时监测电解质情况。此外，许多抗心衰药物亦可诱发或加重原有的心律失常。如拟交感药舒喘灵可增加室早的发生率；磷酸二酯酶抑制剂可使心肌细胞自律性、传导性和不应期发生改变，导致室性心律失常发生率增加。
3心衰合并室性心律失常的紧急处理策略
3.1室性期前收缩（PVCs）
一般认为不伴有器质性心脏病且无明显症状的室早多为良性过程，无需特殊处理；然而关于器质性心脏病伴发的室早对患者预后的影响，至今尚无定论。对症状明显者，目前认为可采用药物或射频消融的方法进行控制。β受体阻滞剂作为器质性心脏病伴发室早药物治疗的首选。
3.2非持续性室性心动过速（NSVT）
心衰伴发的NSVT可能是恶性室性心律失常的先兆，应积极治疗心衰及纠正可能诱因。迄今为止，无论是通过抗心律失常药物，还是射频消融的方法控制NSVT，并未发现患者有生存获益，因此对于无症状患者并不推荐针对NSVT本身的治疗。而在症状明显的患者，可加用β受体阻滞剂。
3.3持续性单形性室速（SMVT）
持续性室性心动过速发作多伴有器质性心脏病，其急救主要依据患者症状及血流动力学状况，对于意识不清和血流动力学不稳定的患者，应直接同步电复律；对于意识清楚，但有明显低血压或症状持续的患者，应静脉给予镇静药后电复律。而终止室速发作的药物，目前认为首选胺碘酮，以静脉应用为主，必要时可加用口服。对有胺碘酮使用禁忌或疗效不佳，或存在心肌缺血的患者，可改用利多卡因。
3.4持续性多形性室速（SPVT）/室颤（VF）
室颤的处理，心肺复苏（CPR）和非同步电除颤应为首选，其次才是药物治疗。治疗药物主要包括肾上腺素和胺碘酮，胺碘酮无效或有使用禁忌，可用利多卡因；对尖端扭转型室速导致的心脏骤停，可静注硫酸镁。持续性多形性室速的处理亦主要依据患者血流动力学状况。对血流动力学不稳定的，可按室颤处理；对血流动力学稳定的，依据QT间期是否延长采取相应处理。对QT间期正常的患者，在去除诱因的同时，可使用胺碘酮、利多卡因，或β受体阻滞剂；而在QT间期延长的患者，由于胺碘酮可诱发室速/室颤，应禁用。
4心衰合并室性心律失常的长期药物治疗
积极治疗心衰的原发病、诱因，合理使用利尿剂、纠正电解质平衡紊乱是治疗心衰的根本。有适应症的病人使用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂可降低心衰病人的总死亡率。β-受体阻滞剂纠正神经内分泌的激活，可以降低心衰病人的猝死率（Ⅰ类，A级），可以单独或与其他药物联合用于持续性或非持续性室性心律失常（Ⅱa类，C级）。经临床试验证实3种β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔）能够改善预后，如无禁忌应常规使用。抗心律失常药物仅用于严重症状性VT，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb类，B级）。索他洛尔是减少ICD放电的有效选择，特别是在有胺碘酮使用禁忌的患者。不推荐决奈达隆用于心衰患者。近年来研究发现，多非利特亦可减少室性心律失常和ICD治疗，对于其它抗心律失常药无效的ICD术后频繁放电患者，可考虑应用多非利特。Ⅰ类抗心律失常药物可促发致命性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ类，B级）。
5心衰合并室性心律失常的非药物治疗
5.1ICD治疗多中心临床试验证明了在心肌梗死后或者非缺血性心肌病伴有左室功能不全（LVEF≤30％～35％）的患者中用ICD治疗的生存益处，相对于传统的抗心律失常药物治疗，ICD使患者死亡率下降23％~55％，下降程度由于受试人群不同而有所区别，生存率的改善几乎都是由其减少了猝死的发生。因此，凡是符合ICD植入指征的心力衰竭患者均应建议ICD治疗。目前ICD的选择包括单心室、双腔和双心室心脏再同步化治疗。ICD联合双室起搏（ICD-CRT）的应用，长期随访证明ICD-CRT治疗能改善心力衰竭患者的生存率及减轻症状。双心室起搏可改善心室收缩异常的左室收缩协调性。心脏再同步化治疗已经被证明能改善心衰患者的血流动力学、增加LVEF、增强活动耐力、改善生活质量。
5.2导管消融治疗反复室速发作加速心功能恶化，优化药物治疗无效，通过导管射频消融治疗可改善心功能和逆转心肌重构。如已植入ICD、仍然出现引起反复放电的室性心律失常，经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者，推荐导管消融治疗。对于慢性心衰患者合并室性期前收缩/室性心动过速起源于典型的流出道或间隔部，行导管消融成功率较高。约10-30％的器质性心脏病室速为血流动力学稳定，可以通过激动标测或拖带标测，确定最早的心室激动点或关键峡部；而对于更多数的器质性心脏病室速，常常会有血流动力学不稳定，不易诱发，室速形态易变等特性，使其“不可标测”或“不稳定”，从而需要进行基质标测。
5.3导管肾动脉消融去交感神经治疗
经皮导管肾动脉消融去交感神经治疗（RND）可通过调节自主神经系统张力降低血压，改善糖代谢，显著降低肾脏和全身的交感活动程度，从而可能在一定程度对室性心律失常（VA）起着一定的治疗作用。最近，有研究者在国际上首次报道了RDN治疗电风暴的经验。该报道中两例患者均为NYHA3级，反复发作VA不能控制，心脏消融治疗也不能终止室速。最后研究者尝试了RDN术作为实验性措施，结果表明，术后两例患者的VA发作均有显著的降低。而其中一位患者为糖尿病，术前依赖于胰岛素治疗，术后半年内逐渐不需要胰岛素治疗，最终在糖耐量上有显著的改善。因此可认为RDN对交感神经系统的作用是全身性、整体性的。值得注意的是，大多数室性心律失常患者伴发有器质性心脏病，它们在病理生理上的特征是神经内分泌的激活，包括长期的中枢交感神经激活。鉴于心衰和室性心律失常的机制上均有交感神经激活，肾动脉消融去交感神经治疗对于心衰合并室性心律失常的防治方面给我们提供了理论依据，对于其临床效果的评价，期待更广泛、更深入的临床研究。
（自：医学网）
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