肖正华1，卢晨1，项蒙蒙，张煜，郭新利，杨鹏1，黄尧1，胡佳1
1.医院心脏大血管外科
.四川大学华西临床医学院
心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常，具有很高的致残率和致死率[1]。年我国房颤患者超过万，房颤发病率较十年前增长了0倍，房颤相关性脑卒中发生率增长近13倍，尤其在70岁以上老年人更加突出[,3]。房颤在显著降低患者心排出量的同时[4]，还会增加患者左心房附壁血栓形成以及外周动脉栓塞的风险[5]，其不良结局给患者和社会带来了巨大负担[6]。
为综合考虑房颤治疗的受益与风险，规范房颤治疗方案，我国于年制订了中国第一部房颤诊疗相关指南[7]。到目前为止，我国已发布多部房颤诊疗相关指南，提高了我国临床医生对房颤的认识和诊治水平，但国内尚无研究对房颤指南本身的方法学质量进行评价。
临床指南研究与评估系统AGREEⅡ（AppraisalofGuidelinesforResearchEvaluationⅡ）[8]旨在评估指南质量、为新指南的制订提供方法学策略。依据AGREEⅡ制订指南可以显著提高指南的方法学质量，并且读者也可依据AGREEⅡ评分来客观评价某部指南的方法学质量及指南推荐等级，进而在一定程度上判断该指南的可信度[9]。
Galvez-Olortegui等[10]在有关AGREEⅡ评价房颤指南的研究中指出：房颤相关英文指南在整体质量较高的情况下，仍有部分领域如应用性得分较低（36.1%～93.5%），存在一定改进空间。而目前国内房颤指南和共识仍未按国际标准进行方法学质量评价，也未遵循循证指南的国际报告规范进行报告，导致其国际影响力较弱。
本研究利用AGREEⅡ对我国发布的房颤诊疗指南进行质量评价，了解目前存在的问题，以期为今后我国相关指南的制订及更新提供参考。
1资料与方法
1.1纳入与排除标准
纳入标准：我国所有以中文发表的有关心房颤动诊疗的指南和专家共识。指南的定义由Field等[11]给出，即系统评价产生的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见的文件。
排除标准：①指南摘要或解读；②非诊疗指南；③国外指南的翻译版或改编版；④心房颤动仅为指南的部分内容。
1.文献检索策略
计算机检索CBM、CNKI、WanFangData和VIP数据库，搜集我国发布的心房颤动诊疗指南，检索时限均从建库至年月。检索词包括：房颤、心房颤动、指南和专家共识。以CBM为例，其检索策略见框1。
1.3文献筛选与资料提取
由名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系原始研究作者获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取内容包括：①纳入指南的基本信息：题目、发表时间、制订机构、发表杂志、专家数、参考文献数等；②指南方法学质量评价的关键要素。
1.4纳入研究的质量评价
由4名研究者采用年发布的AGREEⅡ独立对纳入指南进行质量评价。从6个领域（共3个条目）和个总体评估条目进行评价，每个条目最高7分（满足该条目要求），最低1分（缺失该条目），每个领域的标化得分（以百分比形式表示）=（实际得分?可得最低分）/（可得最高分?可得最低分）×%。在正式评价前，所有研究者都会进行培训，针对1篇纳入指南独立预评分，后由组内讨论协商保证4名研究者对每个条目的理解基本一致，具有相同的评价标准。
1.5统计分析
采用均数（范围）和频数对所有纳入指南的基本信息进行统计描述。计算组内相关系数评估4名研究者对每个条目给分的一致性。
结果
.1文献检索流程及结果
初检共获得相关文献篇，经逐层筛选，最终纳入10部指南或共识[7,1-0]。文献检索流程及结果见图1。
.纳入指南的基本特征
本研究纳入指南的发表时间从年到年。其中7部[7,13,14,16-18,0]为首版，3部[1,15,19]为1部指南[7]的更新。纳入指南中，7部[7,1,13,15,16,18,19]由中华医学会各分会牵头制订，1部[17]由药物临床应用专家组牵头制订，1部[0]由国家卫生和计划生育委员会牵头制订。其中9部指南[7,1,13,15-0]参考文献数为9～条，参与制订的专家人数为14～68人。其中5部[7,1,13,18,0]指南发表于《中华心律失常学杂志》，部[15,19]发表于《中国心脏起搏与心电生理杂志》，部[16,17]发表于《中华内科杂志》。剩余1部指南[14]未提供制订机构、参考文献及制订专家信息，发表于《中国医刊》。纳入指南的基本特征见表1。
.3AGREEⅡ评价结果
不同研究者评价结果的组间相关系数为0.［95%CI（0.，0.）］，一致性较好。纳入指南在6个领域中的最终标化得分见表。
.3.1范围和目的
该领域细分3条，主要考察指南是否清晰明了地阐述了该指南的总目的、涵盖的卫生问题和适用人群、临床医生或其他指南需求者能否根据遇到的卫生问题迅速获取到所需指南。
在6个领域中，该领域的得分较高，标化得分平均为54.17%（43.54%，64.80%）。
.3.参与人员
该领域细分3条，主要考察指南开发小组的构成、收集目标人群要求和规定指南使用者的情况。该领域要求指南开发小组涵盖所有相关人员，包括临床医生、方法学家、赞助者等，并详细阐述每位成员的学科、机构、位置等信息。该领域的标化得分平均为18.89%（1.48%，5.30%）。
所有纳入指南在该领域得分均较低，相关内容未进行报告，有些虽报告但阐述也不明确。
.3.3制订的严谨性
该领域细分8条，是评价指南质量的重要内容，主要考察指南制订过程中各过程的严谨性，包括证据的产生、评价，推荐建议的形成方法，建议和证据的联系强度，是否有专家评审等。纳入指南在该领域的得分都很低，标化得分平均为15.89%（14.04%，17.73%）。
所有纳入指南均未描述指南意见的证据来源、检索策略及纳入排除标准，均未描述证据的评价方法及结果，均未描述推荐意见形成的方法学、过程及结果，均未描述外部专家评审结果。在指南更新方面，纳入指南中，7篇[7,13,14,16-18,0]为首版，均未描述后续更新步骤；3篇[1,15,19]为同一指南[7]的更新版，但也都未描述更新步骤。
.3.4表达的清晰性
该领域细分3条，主要考察指南在建议描述上是否明确清晰，是否给出了不同的选择，以及对重要建议是否着重突出。该领域得分在所有领域中最高，标化得分平均为66.39%（59.97%，7.81%）。
.3.5应用性
该领域细分4条，主要考察指南是否可以应用到实际问题中，是否具有可行性。该领域得分较低，标化得分平均为34.90%（30.83%，38.97%）。
.3.6编辑独立性
该领域细分条，主要考察该
指南制订过程的独立性，赞助单位是否影响指南内容，指南开发小组成员是否有利益冲突。纳入指南均未描述此部分内容，导致得分为0。
.3.7总体评价
纳入指南的方法学质量评价得分均不高。在6个领域中，仅范围和目的及表达的清晰性得分较高，其他领域均或多或少地未报告相关条目内容或阐述不明确。
3讨论
指南是针对特定临床问题为医生和患者提供建议的临床决策工具，它将最新和高级别临床证据归纳为推荐意见，用于制订医疗标准，提高医疗质量[1]。而使用指南的受益程度取决于指南本身的质量，如果在指南制订过程中没有采用合适的方法和严谨的策略，制订的指南可能无法达到最基本的标准[8]，甚至对临床医生造成误导，给患者带去危害和经济损失。
目前国内尚无研究针对房颤诊疗相关指南进行方法学质量评价，因此，我们采用AGREEⅡ工具对国内房颤相关指南进行质量评价，以期发现中国房颤诊疗相关指南存在的方法学问题。此外，为对国内房颤相关指南进行全面分析，我们将纳入标准进行了扩大处理，还纳入了专家共识。
本研究结果显示，我国房颤诊疗相关指南的方法学质量不尽如人意，更多采用专家共识方法而非采用循证方法制订指南。虽然纳入指南在范围和目的、表达的清晰性两个领域得分都大于50%，相对较好；但应用性领域得分仅为34.90%，需要提升空间巨大；此外，参与人员、严谨性和编辑独立性则存在重要内容的缺失，建议未来制订相关指南需要根据AGREEⅡ工具条目进行完善和改进。陈耀龙等[]纳入了我国～年发表的69篇指南，韦当等[3]纳入我国年发表的75篇指南，李楠等[4]纳入我国01～年发表的78篇指南分别进行了方法学质量评价。与以上研究结果相比，本研究显示中国房颤指南除编辑独立性这一领域得分较低外，在参与人员、制订严谨性、表达清晰性以及应用性4个领域得分均高于上述3个研究平均得分。但与国外房颤领域类似指南[9,10,5]相比较，国房颤指南在各领域都还有很大的改进空间，尤其在参与人员、制订严谨性、应用性以及编辑独立性领域差距最大。
参与人员主要考察指南制订过程中人员的构成及阐明指南的使用者，一个好的指南制订小组不仅要包括临床专家和方法学家，同时还应收集患者在该卫生问题上的意见和偏好。国内大量指南均基于专家共识制订，大多没有遵循国际公认的指南制订方法及系统地使用证据[6]。
我国房颤指南也存在类似问题，指南制订小组成员大都只涵盖了临床专家，没有方法学家参与其中，也未考虑患者的意见和偏好，使得指南整体的严谨性不高，指南内容可能与患者意愿冲突，不利于今后推广使用。并且在缺失方法学家的情况下，没有按照循证指南制订的流程，缺乏提出相关临床问题、系统检索数据库收集相关证据、使用合适方法评价证据强度和局限性、形成推荐建议等步骤，也导致了指南的严谨性不够。
因此建议今后国内制订指南时能多吸收方法学家、同行专家、政策开发者、指南目标人群、专业期刊编辑等不同领域的专家和人员，全体制订小组成员参加相关培训，在制订过程中严格遵循指南制定规范流程。
制订的严谨性主要考察指南制订者对方法学的研究、认知和重视程度，包括对证据的检索、证据选择标准的描述、推荐意见形成的描述、形成推荐意见时是否考虑了对健康的风险及副作用、推荐意见与证据之间的关系、专家的外部评审和指南更新的步骤。证据推荐分级的评估、制订与评价系统是GRADE工作组开发的适用于系统评价、临床实践指南和卫生技术评估的分级工具，是当前最权威的证据质量和推荐强度分级的国际标准[7]。
它突破了单从研究设计角度考虑证据质量的局限性[8]，综合考虑证据质量、患者及社会的价值观和偏好等因素，为呈现评价结果和推荐意见提供了一种透明的结构化方法[9]，我们建议在今后房颤指南制订过程中使用GRADE系统对证据等级和推荐意见级别进行评价。至于指南更新步骤方面，我国指南平均更新间隔为5.年[30]，本研究显示我国房颤指南更新情况与之相似，建议在指南制订中就制订明确的更新计划，包括更新的时间和方案。
指南中的建议必须要比较不同方案的利弊，不仅需要考虑治疗方案的优劣，还需要均衡价格、市场、医保、医院资质等现实问题[6]，这些问题反映的是指南的应用性。我国房颤指南在应用性这一领域的平均得分仅为34.90%，指南的推荐意见只局限于讨论临床治疗方案的有效性和副作用，没有考虑到卫生经济学、医保政策等问题，导致指南的应用性不强，指南的全国和地区推广存在障碍。建议未来制订指南过程中可以在指南正式发布前在小规模医疗环境中预使用指南，以了解指南的应用性。
编辑独立性主要考察指南制订过程中的编辑独立性问题，包括赞助单位的观点不影响指南的内容和指南阐述并强调了制订小组成员的利益冲突。利益冲突是指南中最常见的偏倚来源[31]，制订小组必须要在指南中单独声明存在的利益冲突。
本研究编辑独立性得分为0分，主要原因是本研究所纳入的10部房颤指南均无关于利益冲突的声明，这说明未来房颤指南发布应注意补充相关内容，以确保指南的公平性和独立性。
本研究的局限性：①AGREEⅡ工具本身是指南的方法学质量评价工具，故本研究对我国房颤指南进行的评价只局限于指南的方法学质量，不涉及指南内容的真实可靠性和推荐意见的可信度；②本研究未找到可能与指南制订过程相关的附件材料，或可能因发表版面要求，指南编写者未对方法学及其他信息进行阐述，导致本研究评价结果可能低估了国内房颤诊疗指南的质量。
综上所述，我国房颤诊疗指南在制订的方法学上存在缺陷，距离循证制订指南有一定差距。在今后指南制订过程中，制订小组需要遵循规范的指南制订流程，尤其注重指南方法学的培训和研究，规范指南报告格式，制订出能提高我国房颤诊疗水平的高质量房颤指南。
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