郑大一附院郑东院区，于年9月启用
医院放射科是河南省影像医学重点学科和国家临床重点专科建设项目，是河南省最早的医学影像硕士和博士研究生学位授权点。近年来，科室在医、教、研等方面均取得的长足进步和发展，为了更好的促进影像诊断和临床工作的发展，科室根据临床需求和人员发展，除常规的专业组外，还设立了相关疾病专题诊疗团队，消化道影像诊断团队就是其中之一，本期，我们跟随刘杰老师，一起来学习“RevolutionCT在冠心病的临床应用”。
RevolutionCT在冠心病的临床应用
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。
冠心病的早期检查方法
冠心病是威胁人类生命和健康的重大疾病之一。近年来，随着国人生活水平的提高，膳食结构的改变和平均寿命的延长，冠心病的发病率和死亡率呈现逐渐上升的趋势，对国人的身体健康和生命财产构成了严重的威胁。为减少冠心病的发病率和死亡率，冠心病的早期诊断和早期治疗至关重要。
由于缺血状态下不同活性的心肌对治疗方案的制定和预后的判断非常重要，心肌缺血的早期诊断及其活性评价是成功地挽救濒临梗死的心肌的关键。目前，评价心肌缺血及心肌活性的无创性影像学方法主要有PET、MRI等。PET心肌灌注/代谢显像是评价心肌灌注和心肌活性的“金标准”；但其空间分辨率差，检查费用高，且不能显示冠状动脉；MRI在一定程度上也能够反映心肌的灌注状态和心肌活性，但检查时间长，部分金属支架植入者、幽闭恐惧症和急性心肌梗塞的患者不适用，亦不能很好的显示冠脉的完整解剖。
近年来，随着多排螺旋CT的硬件改进和后处理技术的快速发展，使其在心血管系统的应用越来越宽广，在一定程度上已成为替代有创性冠状动脉造影的重要检查方法，CCTA检查直观显示冠脉斑块性质、形态，评估冠脉狭窄程度，是目前排查冠脉疾病的首选。
GERevolutionCT具备快速成像性能，在任意心率和心律条件下，可一次心跳完成精准的心脏CT检查，为CT行业树立了心血管等重大疾病成像和低剂量筛查领域的全新标准，能大幅提高医疗效率，有效协助医生进行精准诊断。RevolutionCT在检查过程中为患者带来更好的体验，对患者的屏气要求低，无需镇静即可扫描；扫描过程安静，噪音较低；设备设计人性化，有利于患者放松，减少焦虑情绪。这一切使得RevolutionCT在冠心病相关的检查中具有重要的临床优势。
病例展示一
患者男性，53岁，血脂血糖偏高、高血压发现10年，胸闷，心脏间断性疼痛2月，心电图提示心肌缺血。来我院行RevolutionCT冠脉检查，CCTA显示左、右冠状动脉多发斑块，属重度狭窄。
检查要点：患者心率较高，曝光时心率达次/分，单心跳冠脉成像。总辐射剂量1mSv，冠脉主干、分支血管及病变均显示清晰，满足临床诊断需求。
病例展示二
患者男性，冠状动脉支架置入术后，此次随访复查。CT显示LAD、RCA支架内无狭窄，LCX轻度钙化。
检查要点：心率较高，心律波动较大，范围68-次/分，单心跳冠脉成像。总辐射剂量1mSv，冠脉主干、分支血管及病变均显示清晰，支架显示完整，满足临床诊断需求。
病例展示三
患者女性，52岁，门诊主诉“心悸”，申请心脏CTA检查。
检查要点：高心率1-Beat心脏成像，扫描心率/分。前降支近中段见混合斑，相应管腔轻度狭窄；右冠近段钙斑及混合斑，管腔亦呈轻度狭窄。
病例展示四
患者女性，67岁，门诊主诉“心前区不适”，申请心脏CTA检查。
检查要点：1-Beat心脏成像，心率波动大。冠脉CTA未见明显异常。
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附：冠心病相关知识要点
世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。
冠心病的流行病学研究
年～年我国多省市35～64岁人群调查（中国MONICA）发现，最高发病率为.7/10万（山东青岛），最低为3.3/10万（安徽滁州），有较显著的地区差异，北方省市普遍高于南方省市。冠心病的患病率城市为1.59%，农村为0.48%，合计为0.77%，呈上升趋势。冠心病在美国和许多发达国家排在死亡原因的第一位。然而，得益于60-80年代美国所进行的降低冠心病危险因素的积极努力，主要是控制危险因素和改进心肌梗死的治疗，美国从20世纪60年代开始，冠心病死亡率呈下降趋势。年中国城市居民冠心病死亡率为94.96/10万，农村为71.27/10万，城市高于农村，男性高于女性。
冠心病的危险因素
包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。了解并干预危险因素有助于冠心病的防治。可改变的危险因素有：高血压，血脂异常、超重/肥胖、高血糖/糖尿病，不良生活方式包括吸烟、不合理膳食（高脂肪、高胆固醇、高热量等）、体力活动不足、过量饮酒，以及社会心理因素等。不可改变的危险因素有：性别、年龄、家族史。此外，与感染有关，如巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。冠心病的发作常常与季节变化、情绪激动、体力活动增加、饱食、大量吸烟和饮酒等有关。
冠心病的危害
1.冠心病患者会导致冠状动脉硬化。长期的冠状动脉硬化可能会导致远端下游血管相应的灌注区域的心肌缺血。冠心病患者发生缺血的原因主要由于冠状动脉供血和心肌需血之间的矛盾。心绞痛可分为稳定性和不稳定性两种。稳定性心绞痛诱发急性心肌梗死的几率较低，而不稳定性的心绞痛，则较易引起急性心肌梗死。
2.心绞痛、心肌梗死是冠心病最为常见的危害。随着病情的进一步发展恶化，由于心肌缺血，还有可能会导致各种心律失常以及心脏扩大和心力衰竭。心室颤动是心律失常患者最严重的表现，也是临床上冠心病患者表现为突然死亡的原因之一。
3.冠心病的发展，会导致患者血管壁硬化，形成血栓，而血栓是导致中风和猝死的可能原因之一。冠心病患者多有血管壁硬化，动脉硬化到一定程度，血管壁上的沉积物加上粘稠的血液，可造成不同程度的血液凝块进入血循环，在此基础上，血管阻塞出现的几率是很大的，极易形成血栓。
冠心病临床表现
1.典型胸痛：因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。胸痛也可出现在安静状态下或夜间，由冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，痛阈逐步下降，以至稍事体力活动或情绪激动甚至休息或熟睡时亦可发作。疼痛逐渐加剧、变频，持续时间延长，祛除诱因或含服硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。
心绞痛的分级：国际上一般采用CCSC加拿大心血管协会分级法。
Ⅰ级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。
Ⅱ级：日常活动因心绞痛而轻度受限。
Ⅲ级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。
Ⅳ级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。
发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰。
2.注意：部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。某些患者可能没有疼痛，如老年人和糖尿病患者。
3.猝死：约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
4.其它：可伴有全身症状，如发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等，合并心力衰竭的患者可出现。
冠心病的治疗
冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；③血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科手术合用。
冠心病的预防
冠心病的预防可以分为三级预防。一级预防是针对健康人群的基础预防；二级预防是针对有了冠心病危险因素人群的一级预防；三级预防是针对冠心病患者的预防措施，主要目的为延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡。其目的主要是针对不同人群采取不同的措施进行预防，防止病情恶化等。
（1）一级预防：是在未发病时对多种危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、静息生活方式）在源头的综合控制，这是一个非常重要的医学模式的转变。一级预防的重点是干预血糖、干预血脂、干预血压。最基本的措施是改变不健康的生活方式，提倡健康饮食与戒烟。提倡有氧代谢运动（走路、跑步、跳绳、骑自行车、打球等）。保持乐观情绪，避免忧伤，控制激动和急躁情绪，回避激怒刺激环境。消除紧张感，科学地处理日常事务。
（2）二级预防：是指对患有冠心病者采取药物或非药物措施以预防病情复发或加重。如高血脂合并冠心病，首先应是治疗原发病，控制高血脂，即一级预防的措施，然后才是冠心病的治疗。冠心病的具体治疗原则是：改善冠状动脉的供血和减轻心肌耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。包括：①发作时的治疗：充分的休息。较重的发作时可使用作用较快的硝酸酯制剂，同时可考虑用镇静剂，一般可在家中进行，首次发病可门诊进行。②缓解期的治疗：应尽量避免各种可能导致发作的因素，调节饮食，特别是一次进食不宜过饱，禁烟、酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担，适当进行运动。在初次发作或发作次数增加、症状加重或卧位型、变异型、梗塞后心绞痛以及急性冠状动脉功能不全，疑为心梗的病人，应休息一段时间。可单独选用、交替应用或联合应用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等作用持久的药物，以防心绞痛发作。
（3）三级预防：是指重病抢救，其中包括康复治疗，预防或延缓冠心病慢性合并症的发生和病人的死亡。冠心病病人如果不注意保健很容易并发心肌梗死和心力衰竭而危及生命。慢性心衰是患心肌梗死１０年至１５年后的一个常见“归宿”，因为慢性心衰预后差，花费巨大，已成为全球最沉重的医疗负担。目前对慢性心衰有很多新的方法，慢性心衰的用药需逐步调整剂量。因此，早期诊断和早期治疗常可预防并发症的发生，使病人长期过上接近正常人的生活。除二级预防中谈到的强化治疗外，需采取抗凝、溶栓疗法。肝素及抗血小板制剂，如阿司匹林对抗血小板粘附和聚集，对稳定心绞痛有肯定的疗效，有预防心肌梗死或再梗塞的作用。
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