叶锋，医院心电图主管技师，心电图室主任，84年参加工作，84~9O年在药房工作，90年至今心电图室工作。
急性下后壁及右室心梗
1.来源：温州市医院心电图科叶锋
信息患者52岁，胸闷胸痛1天有糖尿病史，否认高血压病史。CTnI7.9（正常＜1.5ug/L一般0~0.3ug/L针对心梗时以1ug/L为临界线其具有起初的灵敏性和较高的特异性）右冠近段闭塞，已放支架1枚
心电讨论：
1.鉴别点：*肺栓塞*陈旧性心梗*室壁瘤*主动脉夹层*心脏挫伤*病毒性心肌炎*心肌病等；可进行短期复检心电动态、酶谱、D-二聚体、造影、超声、X线、CT、MRI等检查并结合临床症状及心电特殊表现形式等可鉴别。
2.为何下壁心梗容易引房室传导阻滞？
从心脏的解部上讲起，由于下壁心肌的供血血管是右冠状动脉，右冠亦同时供血给房使结；所以当右冠脉堵塞造成下壁心肌缺血时，房室结也亦会缺血坏死，导致房室结的功能障碍，出现房室传导阻滞。
3.右冠脉病变致下壁心肌梗死时最容易导致房室结缺血和迷走神经张力增高造成房室传导阻滞，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞者比前壁梗死发生的几率更多，一般右冠脉闭塞发生在房室结营养的远端血管，间接引起房室结及房室束缺血、水肿及炎症，所以发生传导阻滞为暂时的，可逆的，因此下壁心肌梗死并发房室传导阻滞发生率高。
4.重申心梗定位：右室---II、III、AVF、Rv1R~v4RST抬高，I、AVLST压低----右侧冠状动脉；下壁---II、III、AVFST抬高，I、AVLST压低---右侧冠状动脉、回旋支；后壁---v7v8v9ST抬高，v1~v4ST压低----后降支、右侧冠状动脉、回旋支的分支。本图部分采集导联暂不全，图中可见II、III、AVF导联的ST段明显弓背型抬高伴T波的倒置并见异常Q波，提示下壁进展期梗，同时可见对应的导联ST段的压低，同时可见v6Q波异常加深并ST段轻度抬高，应警惕后壁梗同时存在，患者存在胸闷胸痛一天，临床表现较为符合心梗表现，同时肌钙蛋白明显升高故较为支持进展梗。
5.临床上一般依病情需要可行溶栓增加再灌注治疗，降低急性下壁心肌梗塞病人发生更为严重房室传导阻滞，降低死亡率，减轻细胞缺血，恢复供血，减轻消退局部充血水肿细胞；部分病情严重者可先行临时起搏器治疗，必要时可行PCI治疗，其绝大部分患者可恢复正常的自主心律，不需要永久起搏器的治疗。
2.来源：温州市医院心电图科叶锋
患者，女性，77岁，胸闷气促一天。临床诊断:慢性胃炎。
心电图提示：1.窦性心动过速2.P-R延长伴二度I型房室传导阻滞（3：2）3.急性下后壁心肌梗死4.报危急值
3.患者男性，41岁，胸痛3小时，无缓解，吸烟1包每天
心电图提示：1.窦性心动过速2.急性下后壁心肌梗死--加做右室3.报危急值
整理者:李士超
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