恶性心律失常包括室速（VT）和室颤（VF），可引起心脏骤停。VT/VF易发的患者存在心脏性猝死（SCD）风险。因此，重视VT/VF发作前的警示心电图、早期干预，可以减少抢救延误。在年长城会上，医院刘元生以《恶性心律失常的警示性心电图》为题做了精彩的报告。
多项研究表明，心电图的一些参数可以用来预警致命性室性心律失常，例如QTc/QT间期变异性、碎裂QRS波群、早复极、心室晚电位、心率变异性、T波电交替、心肌电生理平衡指数、窦性心律震荡等等。
早复极综合征
多项研究表明，早复极可增加恶性室性心律失常和心脏性猝死的风险；而且特发性室颤的患者，早复极的发生率明显增加。其心电图典型特征是J点抬高，在QRS波群的终末部分呈顿挫或切迹表现。
早复极可分为四种类型：
早复极1型：J波位于侧壁胸导联，年轻运动员中常见，多为良性
早复极2型：J波位于下壁或下侧壁导联，属于中危
早复极3型：J波位于下侧壁和右胸前导联全导联，属于高危
早复极4型：即Brugada综合征，J波位于右胸前导联
高危：全导联和下壁导联早复极J波＞2mm，且ST段呈水平型或下斜型抬高
低危：侧壁导联的早复极J波，ST段呈上斜型抬高，或下壁导联早复极J波且ST段呈上斜型抬高＜2mm
图1患者24岁男性，V3-V5导联J波，ST段抬高＞4mm
图2下壁和心尖部导联呈下斜型ST段抬高，J波呈λ型
图3早复极波，室早诱发室颤
特发性室颤也常伴早复极心电图改变，下壁导联多见。心电图早复极多在下壁或下侧壁导联，运动使心率加快时，心电图早复极改变常消失。而碎裂QRS波在运动心率加快后更为明显。
图4A.运动前存在早复极改变；B.运动心率加快后消失
长QT综合征
长QT综合征（LQTS）主要表现为晕厥和心脏骤停，通常由交感应激诱发。大约10%-15%的患者在夜间出现症状，平均发病年龄为12岁，发病越早提示病情越严重。
其诊断主要依靠心电图来测量QTc，诊断标准：男性＞ms，女性＞ms。先天性长QT综合征患者伴有T波异常，但T波电交替很少见，如果有T波电交替暗示预后不良。
如果患者反复出现QTc超过ms，可认为有发生心律失常和SCD高风险。
长QT综合征不完全外显，10%-35%的患者可表现为正常QTc。这部分患者的诊断只有依靠基因检测。
图5标准12导联心电图，分别为LQT1、LQT2、LQT3；3幅图QTc均延长，T波不同，分别为T波增宽、低振幅延迟T波、延迟出现的窄T波
任何运动诱发的心脏事件，尤其是游泳，提示为LQT1；与突然地噪声刺激（闹钟或电话铃声）相关的是LQT2；情绪诱发的晕厥（如被老师训斥），提示LQT1或LQT2。
短QT综合征
短QT综合征（SQTS）的诊断标准是QTc＜ms或QTc＜ms，随着被诊断为SQTS的患者逐渐增多，QTc的临界值上升到-ms。并需具备下列一项或多项条件：（1）SQTS病理性突变家族史；（2）40岁以下猝死家族史；（3）VT/VF发作生存者，无心脏病史。
短QT综合征的心电图特征：
?QRS波群后面紧随T波，常无ST段
?T波高尖、对称、底部较窄
?SQTS患者慢频率下，频率依赖性QT间期延长现象消失，保持正常值的下限
?U波常比较明显，由T-U段等电位线分开
?Tp-Te间期可见，提示跨室壁复极离散度增加
?PQ段压低，由于心房复极不均质程度减小，下壁和前壁导联最明显
图6短QT综合征的心电图
Brugada综合征
Brugada综合征（BrS）发生的心律失常总是在休息或睡眠状态下发生。心脏性猝死常常是BrS的首发症状，平均年龄45岁。
BrS的诊断难题之一是心电图表现短暂，通常是间歇性的，而且难以在单一导联追踪。因此，诊断BrS需做12导联动态心电图，来长时间监测右胸导联。
根据欧美最新发布的BrS第二次共识报告，无论是先天性还是药物诱发的Brugada型心电图表现，均需满足至少2-3个右胸导联（V1-V3）J点抬高0.2mV以上。
年J波综合征专家共识会议（上海）推荐J点抬高0.1mV可以诊断BrS和早复极综合征。
图7Brugada波，又称右胸导联三联征：J波、ST段抬高、T波改变
图8Brugada综合征
BrS1型具有心脏性猝死高风险，其心电图特征是V1/V2导联ST段下斜型抬高＞0.2mV。
有几种情况可能产生类似BrS心电图形态，可导致误诊：
急性：常见的有急性冠脉事件、心包炎、心肌炎、肺栓塞、代谢紊乱、离子失衡
慢性：左室肥厚、运动员、右束支阻滞、漏斗胸、房间隔肥厚、致心律失常性右室心肌病、自主神经紊乱等心电图可见右胸导联ST段抬高。
微伏T波电交替
微伏T波电交替（MTWA）＞1.9μV是室性心律失常的强预测因素。MTWA可因动作电位的复极相改变引起。无论是缺血性心肌病还是非缺血性心肌病，MTWA阳性的患者发生心脏性猝死和严重心律失常的风险增加2.5倍。
心电生理平衡指数
心电生理平衡指数（iCEB）=有效不应期（ERP）×传导速度（CV），反映心肌电生理的除极（QRS时限）和复极（QTi）的平衡和失衡。iCEB在TdP、VT、VF发作前增加，在非TdP、VT、VF的情况下减小。
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