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原发性高血压是以直压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。高血压诊断标准，即收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。进一步分类（见下表）一、心绞痛（一）稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。1.病因基本病因是冠状动脉粥样硬化。2.临床表现以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点为:（1）部位：主要在胸骨体中段或上段之后。（2）性质：为压迫、发闷、紧缩、烧灼感，偶伴濒死感。（3）诱因：体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，3～5min内逐渐消失，可数天或数周发作1次，亦可1天内多次发作。（5）缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。心绞痛主要表现在胸骨体中断或上段的胸痛。3.辅助检查：（1）心电图：多数病人心电图为正常，出现非特异性ST段和T波异常，发作时ST段压低(≥0.1mV)，有时出现T波倒置，发作时可变为直立。（2）多排探测器螺旋X线计算机断层显像、放射性核素检查、冠状动脉造影。4治疗要点：（1）发作时的治疗：立即休息，宜选用作用较快的硝酸酯制剂舌下含化。（2）缓解期的治疗：硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗血小板药物、调整血脂药物、中医治疗。（3）经皮穿刺腔内冠状动脉成形及支架植入术。（4）外科治疗：行主动脉-冠状动脉旁路移植术。（5）运动锻炼疗法，提高机体耐受力。（二）不稳定型心绞痛1.发病机制冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛。劳力负荷可诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不能缓解。2.临床表现：（1）不稳定型心绞痛的性质与稳定型心绞痛相似，表现为:①疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；②休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。③贫血、感染、甲亢、心律失常等原因也可诱发。（2）根据严重程度不同，分为低危组、中危组和高危组。1)低危组是指新发生的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间20min。2）中危组是近48h内未发，1月内发作1次或数次，发作时ST段下移lmm，持续时间20min。3）高危组就诊前48h内反复发作，静息心电图ST段下移lmm，持续时间20min。3.治疗要点：（1）一般处理：卧床休息1～3天，床边24h心电监护，给予吸氧。（2）止痛：烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5～l0mg皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。（3）抗栓：应用阿司匹林、肝素或低分子肝素。（4）急诊冠状动脉介入治疗。（三）心绞痛病人的护理1.护理问题及措施（1）疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关。1）休息与活动:发作时应立即停止活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息。2)心理护理:安慰病人，解除紧张不安情绪。3）吸氧。4）疼痛观察:评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，心电监测。5）用药护理：心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油。发作频繁者，遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速。由于药物所产生的血管扩张作用，可导致用药后出现面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适。6）减少或避免诱因:避免过劳、情绪激动、寒冷刺激等。调节饮食，禁烟酒。保持排便通畅，切忌用力排便，以免诱发心。（2）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。1）评估活动受限程度。2）制定活动计划:发作时应立即停止活动，缓解期不需要卧床休息，不稳定型心绞痛者卧床休息。根据病人的活动能力，适当的进行体力劳动和体育锻炼，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。3）观察与处理活动中不良反应:有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。2.其他护理诊断问题1）潜在并发症:心肌梗死。2）焦虑与心绞痛反复频繁发作有关。3）缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。3.健康指导：（1）改变生活方式：是冠心病治疗的基础。应合理膳食（宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，避免暴饮暴食）、控制体重、适当运动（有氧运动，注意运动的强度和时间）、戒烟、减轻精神压力（2）避免过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等诱发因素。（3）病情自我监测指导：发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。如不缓解，或发作频繁、加重、疼痛时间延长，应立即就医，警惕心肌梗死的发生。不典型心绞痛发作时可能表现为牙痛、上腹痛等。（4）用药指导：严格遵医嘱服药，外出时随身携带硝酸甘油以备急需。注意保存开封后每6个月更换1次，以确保疗效。（5）定期复查心电图、血糖、血脂等。二、急性心肌梗死心肌梗死是心肌的缺血性坏死。（一）病因主要是冠状动脉粥样硬化所致，偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞。（二）临床表现：1.先兆症状发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高。2.症状：（1）疼痛：是最早出现的最突出的症状。疼痛剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，体息和服用硝酸甘油不缓解。少数病人无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。（2）全身症状：一般在疼痛发生后24～48h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可发生呃逆。（4）心律失常：大部分病人都有心律失常，多发生在起病1～2天，24h内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。（5）低血压和休克。
（6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。急性心肌梗塞心律失常以室性期前收缩最多见。3.体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大；心率可增快、减慢、心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻第三或第四心音奔马律。4.并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死后综合征。（三）辅助检查：1.心电图：（1）特征性改变：1）ST段抬高性急性心肌梗死:①在面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置；②在背向心肌坏死区的导联则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低和T波直立并增高。2）非ST段抬高的心肌梗死特点:①无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置；②无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化。（2）动态性改变：ST段抬高急性心肌梗死的演变过程为：1）起病数小时内可无异常或出现异常高大两支不对称的T波。2）ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，出现病理性Q波，同时R波减低。3）抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置。4）数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死表现为普遍压低的ST段和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。（3）定位诊断:Vl、V2、V3导联示前间壁心肌梗死，V3～V5导联示局限前壁心肌梗死，V1～V5导联示广泛前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联示下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL导联示高侧壁心肌梗死，V7～V8导联示正后壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伴右胸导联ST段抬高，提示壁心肌梗死并发右室梗死。2.超声心动图。3.放射性核素检查。4.实验室检查：（1）血液检查:起病24～48h后白细胞计数增高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1～3周。（2）血清心肌坏死标记物增高。急性心肌梗死时心电图检查有助于明确诊断。（四）治疗原则：强调及早发现、早入院治疗。治疗原则是心肌血液再灌注，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、尿衰竭和各种并发症，防止猝死。1.一般治疗：（1）休息:一周内应绝对卧床休息，减少不良刺激。（2）吸氧:间断或持续吸氧2～3天。（3）监测:进行心电、血压、呼吸监测3～5天，必要时进行血流动力学监测。（4）阿司匹林:无禁忌证者给予口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶性阿司匹林。2.解除疼痛：哌替啶、罂粟碱、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。3.再灌注心肌：起病3～6h（最多12h）实施。（1）经皮冠状动脉介入治疗。（2）溶栓疗法:在症状发作后12h内就诊的ST段抬高的心肌梗死病人，发病虽超过12h但仍有进行性胸痛和心电图ST段抬高者，均可溶栓治疗。1）适应证:①2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。②ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁。③ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。2）禁忌证:①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②近期（2～4周）活动性内脏出血（月经除外）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(l0min)的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺；③严重而未控制的高血压(/ll0mmHg)或慢性严重高血压病史；④可疑主动脉夹层；⑤出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。3）溶栓药物的应用:临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，一般以l00mg在90min内静脉给予，先静注15mg，继而30min内静滴50mg，其后60min内再静滴35mg。（3）紧急主动脉一冠状动脉旁路移植术:介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征，宜争取6～8h内施行。4.消除心律失常：（1）发现室性期前收缩或室性心动过速，立即用利多卡因50～l00mg静注。（2）发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤。室性心动过速药物疗效不满意时，也应及早用同步直流电复律。（3）缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1mg肌注或静注。（4）第二度或第三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。（5）室上性快速心律失常药物治疗不能控制时，可考虑同步直流电复律。5.控制休克：采用升压药、血管扩张剂、补充血容量和纠正酸中毒等抗休克处理。6.治疗心力衰竭：急性左心衰竭，以应用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主。右心室梗死的病人应慎用利尿剂。7.其他治疗：（1）抗凝疗法：肝素或低分子肝素。（2）受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。（3）极化液疗法。（五）护理问题1．疼痛:胸痛与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。3．有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。4．潜在并发症:心律失常，心力衰竭。（六）护理措施1.疼痛：胸痛（1）休息：起病后4～12h内给予流质饮食，低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。发病12h内应绝对卧床休息，保持环境安静。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2～5L/min。以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）心理护理：发作时应有专人陪伴，缓解病人的恐惧心理，烦躁不安者可肌注地西泮使病人镇静。（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛。给予硝酸酯类药物时应维持收缩压在l00mmHg以上。（5）溶栓治疗的护理：1)询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌证。2)溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。3)迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意观察有无不良反应:①过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；②低血压（收缩压低于90mmHg）；③出血。4)溶栓疗效观察:可根据下列指标间接判断溶栓是否成功:①胸痛2h内基本消失；②心电图ST段于2h内回降50%；③2h内出现再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。冠状动脉造影可直接判断冠脉是否再通。2.活动无耐力（1）评估进行康复训练的适应证：生命体征平稳，无明显疼痛，安静时心率低于次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克时，可进行康复训练。（2）解释合理活动的重要性。（3）制订个体化运动处方:急性期24h内绝对卧床休息。（4）活动时的监测：康复训练时心率增加10～20次/分为正常反应。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动:1）胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等。2）心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg。3）心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。3.有便秘的危险：一旦出现排便困难，可使用开塞露或低压盐水灌肠。4.潜在并发症:心律失常。（1）严密心电监测。（2）发现频发室性期前收缩，遵医嘱使用利多卡因等药物。（3）准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等。（七）健康教育1.低饱和脂肪和低胆固醇饮食。2.戒烟。3.保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情。4.康复指导：进行康复训练，适当运动。5.用药指导：严格按医嘱服药，若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，应及时就医。6.心肌梗死是心脏性猝死的高危因素，教会家属心肺复苏的基本技术。~~~别忘了答题哦~~~
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