解读 室性心律失常专家共鸣5大要点！
为了给医师在室性心律失常诊治进程中提供一定的指点，由欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心律学会（APHRS）共同组成的心律失常专家委员会撰写并发布了“室性心律失常专家共鸣”（共鸣），现对其中要点作1解读。
作者：南京医院江苏省心肺疾病研究所曹克将
来源：中华医学信息导报（医学界转载本文已获授权）
室性期前收缩
“共鸣”明确提出：频发室性早搏（PVC）与可逆性心肌病之间存在相关性。PVC可致心肌病，但是PVC也可能是潜伏心肌病的一种临床结果。对特定的患者，很难前瞻性地判定PVC与心肌病之间的因果关系。值得注意的是，临床上绝大多数频发PVC患者并不是都会发展为心肌病，因此PVC并不能作为心肌病的风险预测因素。
PVC的诊断性评估：“共鸣”对几种常见的检查手段进行了评述，如心电图、动态心电图、运动实验和影象学检查等。“共鸣”提出，与其他室性心律失常一样，评估PVC患者的第一步是肯定是不是存在结构性心脏病。在这一方面，很多检查都可以提供有力的左证，如12导联体表静态心电图可有助于评价心脏的瘢痕存在、QT间期、心室肥厚等；超声心动图可以评估心室结构与功能、心脏瓣膜有没有异常、肺动脉压的高低等；增强磁共振成像（MRI）可对那些怀疑有结构性心脏病的患者提供更多的诊断和预后评估信息，虽然目前尚没有大规模研究来明确哪些患者需要行MRI检查。
PVC的医治适应证：“共鸣”首次量化了PVC的医治标准。在PVC的药物医治方面，“共鸣”明确指出，多数无结构性心脏病患者的无症状性低负荷PVC为良性，不需要药物医治。对有症状及高负荷的PVC患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可斟酌选用，不建议给予不良反应明显的胺碘酮等抗心律失常药物。对PVC的导管消融医治问题，“共鸣”建议，症状明显、发作频繁、易于标测的单形性PVC患者，可选择实施导管消融医治。
非持续性室性心动过速
无结构性心脏病的非持续性室性心动过速（NSVT）患者：只有症状明显、无休止性发作或致使左心室功能下落者，才需进行医治干预。药物医治可选用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或IC类抗心律失常药物。对症状明显、药物医治无效的特发性NSVT患者，尤其是运动引发的NSVT，推荐使用导管消融医治。
有结构性心脏疾病的NSVT患者：“共鸣”强调，医治患者的基础心脏病远比医治心律失常本身更重要。“共鸣”特别指出，在以下情况下，NSVT患者需要斟酌心律转复除颤器（ICD）医治：（1）如果NSVT被肯定为儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速时，应使用β受体阻滞剂医治，并可斟酌植入ICD医治；（2）NSVT伴左室射血分数（LVEF）＜35％的患者应当给予ICD医治；（3）NSVT伴LVEF＜40％的缺血性心肌病患者，如电生理检查引发出心室颤动/持续性室性心动过速（VF/SVT）时，则应推荐ICD医治；（4）心肌梗死伴随晕厥史的NSVT患者，如LVEF＜40%，应行电生理检查，如果检查引发出持续性室性心动过速时，一般需植入ICD医治；（5）肥厚性心肌病患者合并NSVT时，应斟酌ICD医治。
持续性单形性室性心动过速
医治“共鸣”首次对SVT的急性期医治作出了详细推荐：如合并室性心动过速（VT），应立即行非同步电除颤医治。除颤后应静脉给予胺碘酮，研究表明，胺碘酮比利多卡因的生存率高。对SVT伴血流动力学不稳定者，应立即行同步直流电复律；而对SVT伴血流动力学相对稳定者，给予镇静剂后行电复律医治。在给予镇静剂之前，可斟酌试用利多卡因医治。在急性期医治的药物选择方面，“共鸣”推荐，对无结构性心脏病的SVT患者，β受体阻滞剂可终止室性心动过速；而对有结构性心脏病患者，则应首选胺碘酮；Brugada综合征患者则可静脉选用异丙肾上腺素。
特发性VT的药物医治：索他洛尔、美西律、普罗帕酮和胺碘酮效果较好，但上述药物的致心律失常风险和不良反应均较大。导管消融医治右室流出道SVT成功率较高，但对非流出道VT和分支型VT，则电生理刺激引发、标测和消融难度均较大。
结构性心脏病SVT的医治：由于抗心律失常药物不能提高患者的生存率，而ICD可以改良VT患者的生存率，因此临床上抗心律失常药物只能作为ICD的辅助医治措施。“共鸣”建议，合并用药可选用索他洛尔、β受体阻滞剂和胺碘酮医治。陈腐性心肌梗死、低LVEF及血流动力学稳定的SVT患者，导管消融可下降VT发生率。研究证实，导管消融可下降缺血性心脏病患者VT的复发率及ICD电击率。
持续性多形性室性心动过速/心室颤动
无结构性心脏病患者：持续性多形性室性心动过速/VF（PMVT/VF）一般多见于离子通道病，如儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速、长QT和短QT综合征、Brugada综合征或初期复极综合征等。而对PMVT/VF合并结构性心脏病患者，则首先应排除急性冠状动脉综合征、陈腐性Q波心肌梗死和短暂性心肌缺血等。
PMVT/VF的医治：ICD可用于不可逆缘由的持续性PMVT/VF患者的初始医治。抗心律失常药物β受体阻滞剂虽可能有助于稳定急性心肌缺血患者的症状，但由急性心肌缺血而至的PMVT/VF的重要医治方法为冠状动脉血运重建。抗心律失常药物β受体阻滞剂被推荐用于长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。特发性VF、Brugada综合征、短QT综合征和初期复极综合征等患者，奎尼丁可有效预防PMVT/VF的复发。维拉帕米联合β受体阻滞剂可尝试用于医治儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速，氟卡尼联合β受体阻滞剂可尝试用于3型长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速。
反复产生的PMVT/VF患者：如果其PVC形态唯一一种或几种组成，可斟酌导管消融医治，且研究证实，如果PMVT/VF由同一形态的PVC引发，消融靶点多位于左或右心室浦肯野纤维。对由Brugada综合征而至的反复发作的PMVT/VF患者，导管消融可在右室流出道的心外膜进行。需要强调的是，即便针对PMVT/VF触发机制的导管消融获得成功，植入ICD依然是需要的。
室性心动过速/心室颤动风暴
“共鸣”推荐：对住院的VT/VF患者，应根据其血流动力学及其相干伴随症状进行危险分层；高危患者需入住重症监护病房，并给予平静、气管插管及血流动力学支持等医治。对植入ICD的患者，应重新调正装置程控，优化抗心动过速起搏（ATP）医治方案，最大化减低不适当的电击医治。积极寻觅和处理引发或触发VT/VF风暴的可逆因素，如心肌缺血、电解质紊乱、抗心律失常药物的致心律失常作用等。β受体阻滞剂可提高患者的短时间预后，其联合胺碘酮医治可提高VT/VF电风暴患者的心律稳定性。对在纠正酸中毒、改良呼吸和循环及抗心律失常药物医治患者仍频发电风暴时，可斟酌尝试导管消融医治。研究证实，导管消融可减少VT/VF电风暴复发、提高患者生活质量和下降患者的病死率。对部份难治性患者可尝试神经调理医治，如左心交感神经切除术和脊髓刺激术等。VT/VF电风暴患者预后较差，合并严重的结构性心脏病者则预后更差。
年9月2日在英国伦敦举行的欧洲心脏病学会（ESC）会上刚刚发布了“ESC室性心律失常医治和心脏性猝死的预防指南”，与年的“指南”相比较，在ICD用于SCD的一级预防上，在导管消融室早、室速和室颤上均有所变化，但是在PVC与NSVT的医治上与“年专家共鸣”差别不大。由于ESC指南出来仅仅几天，尚来不及进行解读，有兴趣者可以上下载原文，我们中华医学会心电生理与起搏分会室性心律失常工作委员会也会在近期组织专家进行译解。
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