在年9月23日长沙召开的中华医学会心电生理和起搏分会第十二次全国学术双年会的优秀论文评选及颁奖论坛上，医院心内科谭红伟博士结合近年的临床导管消融实践，向参会者分享了心电图aVL/aVR比值在鉴别左右冠窦起源VAs中的价值。引起极大 从解剖上来看，主动脉窦部临近心脏传导系统、左右冠状动脉开口部、心大静脉、右室流出道及肺动脉瓣，是心脏中结构较为复杂的部位之一。延伸至主动脉瓣环以上的心肌纤维束是主动脉窦部VAs起源的组织学证据。三个主动脉窦均是VAs的可能起源点之一，但临床最常见的是左冠窦（LCC），其次为右冠窦（RCC），无冠窦（NCC）起源的VAs相对较少见。一般而言，主动脉窦部起源VAs具有以下心电图特点：（1）下壁导联（II、III、AVF）为单向R波；（2）aVL及aVR导联多为QS型波；（3）胸导联移行较早，多在V3或V3之前；（4）V5、V6导联为R型，一般无S波。
2心电图在鉴别主动脉窦部VAs中的价值
由于心电图具有简便、无创、重复性强等特点，在明确VAs起源部位方面具有重要的价值。经导管射频消融术前心电图分析有助于医生制定消融手术策略、提高消融手术成功率、降低并发症；也有助于医生与患者进行良好的沟通。近些年来各种新技术不断涌现，但心电图仍具有不可替代的地位，不同部位起源VAs的心电图特点及鉴别诊断一直是国内外研究的热点。Ouyang等发现V1、V2导联R/S比值及R波时限能准确区分右室流出道室早与主动脉窦部室早。Lin等发现LCC室早胸导联移行在V2导联，而RCC室早一般在V3。这些指标可以简便、准确的区分室早起源，但因为胸导联受电极贴片位置影响较大，因而具有一定的局限性。
3心电图aVL/aVR比值在鉴别左右冠窦VAs中的价值
医院行主动脉窦部室性早搏射频消融治疗的患者23例（其中男性7例，平均年龄56±17岁）。所有患者术前体表心电图及Holter均为频发单形性室早（24小时室早绝对数1万次以上，室早负荷10%以上），服用1种以上抗心律失常药物治疗无效，体表心电图胸导联移行在V3或V3以前。
术中记录所有患者窦性心律及室早时的12导联同步心电图，走纸速度mm/s。记录心电图时确保V1及V2导联位于第四肋间以减少对体表心电图特征的影响。分析指标包括：（1）QRS波时限；（2）下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）R波振幅、时限及R波振幅III/II比值；（3）aVL、aVR导联QS波振幅、时限及QS波振幅aVL/aVR比值；（4）胸导联V1-V6R波及S波振幅及时限；（5）胸前导联R波移行。Q、R、S指相对高振幅的波(5mm)，q、r、s指相对低振幅的波(≤5mm)。
所有患者均在Carto3系统指导下行室性早搏激动标测及起搏标测。先经右侧股静脉穿刺，行右室流出道激动标测。消融靶点选择标准为：局部激动领先体表心电图室早至少20ms以上和/或起搏时至少11/12导联心电图QRS波与室早完全相同。消融靶点确定后，采用冷盐水灌注消融导管，设置温度43℃，功率30瓦，盐水流速20ml/分试放电消融20s。如该靶点消融有效，则继续放电消融60-s，否则重新行激动标测及起搏标测。如右室流出道未发现理想靶点或右室流出道消融无效，则行心大静脉及左室流出道激动标测。如激动标测提示主动脉瓣上领先，则行选择性冠状动脉造影明确消融导管与左右冠状动脉开口的关系，确保消融导管与左右冠状动脉开口之间的距离＞5mm。主动脉根部消融能量设置与右室流出道相同。
消融成功标准为：反复多部位、多程序刺激均不能诱发与消融前形态一致的早搏；静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发与消融前形态一致的室早；观察20～30min，无自主出现的与消融前形态一致的室早。
结果：（1）RCC组患者I导联均为R波；LCC组患者I导联4例为QS波，11例为RS或rs波，2例为R波（x2=15.22，P0.01）。（2）与RCC组患者比较，LCC组患者III导联、AVF导联R波振幅增高，差异有统计学意义(2.10±0.54mvvs.1.35±0.36mv,P0.01;2.06±0.44mvvs.1.52±0.36mv,P0.05)；与RCC组比较，LCC组aVL导联QS波振幅加深，差异有统计学意义（1.23±0.31mvvs.0.61±0.21mv,P0.01）；与RCC组比较，LCC组患者R波振幅III/II比值及QS波振幅aVL/aVR比值增大，差异有显著性意义(1.09±0.12vs.0.80±0.11，P0.;1.29±0.38vs.0.61±0.22,P0.)。（3）应用ROC曲线，发现aVL/aVR比值＞1.0区别RCC与LCC室早的敏感性为78%，特异性为%。
据此研究，我们得出以下结论：心电图aVL/aVR比值是鉴别LCC室早与RCC室早简单、可靠的指标。对于体表心电图胸导联移行在V3的患者，参考aVL/aVR比值，有助于更好的标测VAs，提高导管消融成功率。
与既往研究相比，aVL/aVR1.0鉴别LCC与RCCVAs的优势在于：（1）肢体导联心电图形态不受导联电极放置位置的影响；（2）该指标相对更为简便，不需要仔细繁琐的测量，目测即可明确。
A图为LCC室早体表心电图，可见I导联呈RS型，aVL/aVR1.00；B图为RCC室早体表心电图，可见I导联呈R型，aVL/aVR1.00。
专家介绍
谭红伟
医学博士，医院心内科主治医师，硕士研究生导师。擅长经导管射频消融治疗各种快速性心律失常。现每年完成各类心率失常射频消融余例。以第一作者发表论文17篇，SCI收录11篇。承担国家自然科学基金1项。
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