年10月13日，第二十七届长城国际心脏病学会议在北京隆重召开。在本会的心力衰竭合并症诊治论坛中，医院心血管内科的董蔚教授做了题为“心力衰竭合并心律失常临床诊治”的精彩报告。
一、心力衰竭合并心律失常的流行病学
在心力衰竭患者中，导致患者住院的主要原因有三个——肺部感染、心肌缺血与心律失常，其中心律失常占到了13.5%，位列第三位。而且患者住院时往往合并了多种情况，例如心律失常加上肺部感染。
心房颤动
心衰与房颤是两大持续增长的全球性健康问题。年至年的全球心衰注册研究显示，心衰患者合并的心律失常中，房颤的发生率是最高的（24%~44%）。因心衰住院的患者中，18.1%会在住院期间新出现房颤，急性心衰住院患者占44%，慢性心衰住院患者占37.6%，门诊心衰患者占25.37%。不同心功能等级的患者合并房颤的情况也有差异，NYHAI级＜5%，IV级占50%。
心衰与房颤共存的原因可能是二者存在共同的危险因素，例如年龄、高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜功能不全及冠心病。心衰也是房颤发生的独立危险因素，可使房颤发生的相对风险增加3.2倍；反过来，房颤也会加重心衰症状，导致住院。心衰合并房颤可使患者的死亡率明显增加；此外，心衰合并房颤还会导致血栓栓塞风险增加。与窦性心律相比，非瓣膜性房颤可使缺血性卒中及系统性栓塞风险增加5倍，而合并心衰可使风险再增加40%；新诊断心衰1个月内血栓风险增加17倍，合并房颤后风险再增加2~3倍。
室性心律失常
心衰患者合并的另一大类心律失常就是室性心律失常，包括室性早搏、非持续性室速、持续性室速、室扑。此类患者的准确评估存在困难，可用心电图、动态心电图及植入装置。不同类型室性心律失常患者预后不同，合并持续性室速患者的1年全因死亡相对风险增加75.8%，1年猝死相对风险增加96.1%。
其他类型心律失常
心衰患者合并其他类型心律失常的情况也较常见，例如房性心动过速及心房扑动。房速可加重心衰症状，影响CRT起搏效率。减慢房室传导的药物有时受限于心衰难以奏效，顽固性房速可以考虑射频消融及起搏器植入。房扑可行射频消融，在预防栓塞方面与房颤等同对待。约6%的心衰患者会合并缓慢性心律失常。
二、不同临床情况下合并的心律失常
心梗后心衰合并心律失常的情况是很常见的，急性心梗后心衰患者两年内发生房颤的比例可达27.6%。不同治疗方法对心梗后心律失常的发生也是有影响的；急性心梗后猝死发生率30天内最高1.2%。
心律失常诱导的心衰通常是指心动过速性心肌病，往往治疗4个月左右可见心功能改善。合并慢性肾病的心衰患者发生心律失常时，终末期肾病患者的心源性猝死风险可增加25%。而且，药物诱导及左室辅助装置的植入均可增加心律失常的风险。
三、心力衰竭合并心律失常的治疗
对心衰患者的心律失常进行评估时有以下需要注意的事项：①有可疑的心律失常症状时一定要进行诊断及监测；②评估猝死及动脉栓塞风险；③检出有可能造成左室功能不全加重的无症状心律失常。年ESC指南并不推荐行动态心电图监测，因为证据提示常规动态心电图监测未改善患者预后。室早、心动过缓及停搏也很多见，这些情况并没有能够明显的预测猝死风险，这也可能是指南未推荐动态监测的原因。
心房颤动
无论心衰患者LVEF如何，合并房颤时首先考虑如下问题：
1）识别潜在可纠正的病因；
2）评估卒中风险和是否需要抗凝治疗；
3）评估心室率和是否需要控制室率（血流动力学受影响时应用电复律，β受体阻滞剂做一线药）；
4）评估心衰和房颤症状。
房颤伴心衰患者的最佳心室率可以在60~次/分之间，轻微运动时应小于次/分。不能良好控制或有药物禁忌时考虑房室结消融和心室起搏。对降低慢性心衰患者死亡率或发病率而言，节律控制策略（包括药物和电复律）并不优于室率控制，多为IIb类推荐。
心衰合并房颤患者选择抗凝药时可参考SAMe-TT2R2评分，0~2分提示患者对VKA反应良好，＞2分提示对VKA反应不好，NOAC可能是更好的选择。
室性心律失常
β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲/缬沙坦是治疗此类室性心律失常的一线用药。
四、小结
心力衰竭合并心律失常
房颤多见，二者相互影响；
室性心律失常中，室性早搏及非持续性室速多见，对死亡率影响不明确，室性心动过速及室颤与猝死相关；
缓慢性心律失常与全因死亡及心源性猝死相关。
识别及治疗
高危人群应注意发现和治疗房颤；
并不推荐给无症状心衰患者常规筛查室性心律失常；
持续性室性心动过速需要治疗；
缓慢性心律失常非万不得已不停用β受体阻滞剂，不建议为了使用β受体阻滞剂安装起搏器。
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