年7月2日下午，由广东省医师协会心血管内科医师分会、广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会主办，医院心内科承办的广东省心脏起搏东莞沙龙——暨“智汇心活力”病例分享大赛全国路演广东站在东莞市凯景酒店召开。本次沙龙特别邀请到广东省医师协会心血管内科医师分会主任委员、医院董吁钢教授，广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会主任委员、医院林纯莹教授，中医院周淑娴教授，东莞市医学会心血管病学分会主任委员、医院院长潘伟彪教授以及医院叶健烽教授共同担任主席。
会上，林纯莹教授与周淑娴教授分别进行了主题演讲，随后谢培益、梁新剑、胡昌兴、卫展杨、陈杰民、张焕基、谭健锋、陈样新等专家充分展示了各自的精彩病例。这些病例不仅得到了大会主席的诸多点评和赞赏，也让所有参与者从中收获到智慧和经验。《门诊》杂志记者在现场特别记录了各位专家的精彩演讲和病例，分享给广大读者。
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林纯莹：起搏器的感染预防与处理——细节决定成败
广东省心血管病研究所副所长、医院林纯莹教授就“起搏器的感染预防与处理”为题发表主题演讲。林教授指出，近年来CIED感染的发生率有增高趋势，尤其是再次手术比初次植入的感染发生率高2～5倍，30天内感染死亡率为2％～15％，植入1年时最高可达35％。分析危险因素，无论是植入术相关还是患者相关，无论是早期还是晚期，都需要临床医师有着清楚的认识和积极应对的方法。针对CIED感染后的治疗，林教授详细分析了对CIED的处理、CIED移除方式的选择、移除适应证和医师资质、囊袋破溃前处理、再植入、抗生素应用等各个环节，并对围术期的预防措施进行了逐一解读。通过对植入后早期感染处理流程图、囊袋感染处理流程图和疑似导线感染处理流程图的理解，能够便捷准确地进行判断和处理。林教授最后指出，囊袋感染常见原因往往与术者操作是否规范相关，因此采用正确的步骤依次操作（如充分消毒、应用抗生素、经头静脉进针）能够有效降低并发症。应该说，起搏器植入并发症不可完全避免，但我们要努力减少它的发生，关键则是细节决定成败！
周淑娴：心脏性猝死的一级预防与二级预防再认识
中医院心内科周淑娴教授就心脏性猝死的预防进行了主题报告。首先提出一个问题：安装了ICD但没发生事件的患者在设备电池耗竭后，是否需要继续更换植入？周教授引援INSURE研究证实首次植入ICD后无治疗的患者，再次植入ICD后仍有21.4％的患者获得ICD放电治疗，因此1级预防患者即使未发生放电治疗还需要继续植入ICD。心脏性猝死一级预防中4大危险因素包括更低的EF值（＜30％）、非持续性室速、频发室早和晕厥或晕厥前兆，SCD高危因素如能得到合理管理，心律失常发生及事件必然减少。最近提出的1.5级预防概念是介于一级预防与二级预防之间，OMNI注册研究提示了1.5级预防患者需要与二级预防相同的治疗。另外，血运重建术后LVEF降低患者是否需要ICD一级预防？患者已接受血运重建，恶性室性心律失常发生的原因去除后，是否还需要ICD二级预防？针对这些问题，周教授进行了剖析并总结：一级预防中，植入ICD但未发生事件的患者、冠心病患者血运重建术后LVEF＜35％需要更换或安装ICD；二级预防中，冠心病患者血运重建术后根据指南视情况建议植入ICD。
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实战分享，病例分析双螺旋电极植入心得分享来自医院的谢培益教授带来了双螺旋电极植入经验的报告，完整分享了主动双螺旋固定电极的临床优势、操作技巧和并发症。首先，主动双螺旋固定电极可以实现特殊部位起搏，将电极固定在非传统位置，为进一步实现生理性起搏提供可能。对于心脏扩大、心肌梗死、外科术后、植入ICD和被动固定导线脱位的患者，主动双螺旋固定电极更稳定且不易脱位。由于心房主动电极方便固定容易到位，既缩短了术者操作时间又缩短了患者术后卧床时间，可以当天下地并出院，分离式旋出标记在X线下影像清晰，另外拔除电极导线也相对容易。在操作方面，为追求更好的起搏位点，通过纤细的双极电极＋灵活的鞘管，可以精确放置右房、右室电极，三维塑形鞘管能够帮助术者一步到达选择位点。操作时，植入电极导线的动作应轻柔，注意导线张力不能过大。特别要注意的是，主动电极导线在刚旋出螺旋时由于心肌损伤阈值会略高、振幅较低，通常旋出后15分钟可发现阈值降低和振幅升高，因此建议在螺旋旋出后15分钟再次测试相关参数。总之，主动双螺旋电极可减少术者操作时间，其心室间隔起搏可改善心功能，电极相关的并发症相对较少。反复气促患者植入CRT-D1医院的梁新剑教授特别分享了一例反复气促患者的CRT-D植入病例。患者为56岁男性，反复气促11年，反复入院，多次查UCG提示扩心病。外院曾行冠脉造影示冠脉正常，否认高血压、糖尿病、肾功能不全，否认吸烟史与饮酒史，ntBNP＞pg/ml，肌酶阴性。查24小时心电图显示基础心律为房颤，偶发多源室性早搏，个别成对出现，长R-R间期（最长间期2.58秒），胸前导联r波递增不良，室内传导阻滞，未见ST段异常。符合植入CRT再同步治疗适应证，择期行CRT-D植入术。选择四极导线＋AdaptivCRT?植入患者体内，程控后患者症状有所改善。目前仍在随访中。Amplatz导管指引下寻找冠状窦口成功植入CRT-D1例广医院胡昌兴教授报告了“经右锁骨下入路在泥鳅导丝配合Amplatz导管指引下寻找冠状窦口成功植入CRT-D”的精彩病例。该患者心电图提示窦性心动过速，频发室性早搏，完全性左束支传导阻滞，QRS时限ms，一度房室传导阻滞。心脏彩超提示左房，左室增大，LVEF28％，符合CRT-D植入指征。入院给予强化抗心力衰竭治疗后症状缓解，择期行心脏再同步治疗起搏器CRT-D植入术。术中左锁骨穿刺导丝推送有阻力，立即行左锁骨下静脉造影提示末端到无名静脉闭塞，遂改为右侧锁骨下穿刺。沿导丝送入左室电极鞘管，常规电生理导管难以到达冠状窦口，改用Amplatz导管配合超滑导丝很快进入冠状窦并成功将左室电极送入侧外静脉。为更好固定电极，放弃电极最终重新植入电极固定在靶血管内。术后半年随访显示左室内径缩小，左心功能改善。AttainStarFix导线应用于PCI术后患者CRT-D植入1例来自医院的卫展扬教授分享了一例PCI术后患者的CRT-D植入病例。患者为77岁男性，反复气促2年，心悸半年，多次加重来院明确持续性室速发作。年10月行冠脉造影明确左主干并三支病变并行PCI术。术后气促和心悸好转。出院后按冠心病二级预防治疗和胺碘酮治疗。在家行走中突发晕厥，持续1分钟后苏醒，急送我院就诊，心电图提示室性逸搏心律，QRS时限ms。查体心界增大，HR48bpm，律齐，可闻及心尖区舒张期第三心音。入院后停用胺碘酮和β受体阻滞剂，加强冠心病二级预防和心衰二级预防。在最佳药物治疗基础上NYHAⅡ级，LVEF36％，缺血性心肌病，反复发生室性心动过速，因此确定为CRT/CRT-DⅠ类适应证。在CRT植入中，影响植入成功的障碍包括电极不稳定和膈肌刺激。遂选择AttainStarFix电极导线，为左室电极导线植入提供更多的静脉和部位选择，从而显著降低电极脱位率、缩短手术时间以及提高手术成功率。数据显示，Model电极导线植入成功率和脱位率分别可达94％和0.7％，优于其他型号。手术当天下午，患者发作VT/VF事件；经起搏器除颤治疗后复律。术后出现的放电事件是否与左心室电极置入有关待讨论，目前仍在随访过程中。CRT-D治疗心力衰竭患者1医院陈杰民副主任医师代替兰军教授分享了一个PCI术后心衰患者选择CRT-D治疗的病例。患者为76岁女性，5年前因“胸闷、气促3天”入院。高血压病史10年，入院心电图QRS时限ms，心脏彩超显示AO＝33mm，LA＝41mm，LVDd＝61mm，LVDs＝45，LVEF41％，左心室增大，下壁、侧壁室壁运动减弱，不协调。诊断为冠心病、缺血性心肌病、心脏扩大，高血压病2级，给予药物治疗后好转出院。出院后1个月“气促3天，加重2小时”以“急性左心衰竭”再次入院，入院心电图QRS时限ms，心脏彩超显示AO＝28mm，LA＝39mm，LVDd＝64mm，LVDs＝50mm，LVEF32％，左房、左室增大，左室壁运动减低；左室收缩功能减低。择期植入CRT-D，监护导联心电图稳定起搏，QRS波较前明显缩窄至ms，频率为92bpm。患者气促症状缓解。年5月更换起搏器前心电图、心超检查均正常。本病例适应证选择准确（年AHA及年ESC指南均强调LBBB+QRS时限≥ms），患者预后良好。近年来包括左室四极导线的应用、自适应CRT等进一步提高了CRT反应率，可考虑更换起搏器时升级。一心多病，死而后生——心脏性猝死植入ICD1例来医院的张焕基主任报告了一个非常特殊的病例。患者运动后在场边体息时突然面色发绀，呼之不应。家属急呼求助，运动场工作人员予行胸外心脏按压及人工呼吸，并建立静脉通道。救护车到达后行心脏复苏术，同时行电除颤及肾上腺素、多巴胺等药物抢救，患者心跳、呼吸恢复，但仍意识不清，医院急诊科并收入ICU病房。8年前诊断“肥厚型心肌病”，入院心电图显示窦性心动过速，多源性室性早搏，广泛T波倒置。CKMB58.4ng/ml，TnI28.4ng/ml。因心肌损伤标志行冠脉造影，显示第一对角支开口局限性狭窄、左回旋支中远段偏心性狭窄，狭窄程度约50％。左室造影示芭蕾舞样搏动，心尖部/13mmHg，流出道/13mmHg，压差＞30mmHg。考虑肥厚型心肌病，心肺复苏后，根据心脏性猝死二级预防适应证择期行ICD植入术。经左锁骨下静脉放置起搏导线；心房导线位于右心耳；右室导线位于心尖。术后超声心电图显示开启双腔起搏时，左室心尖部梗阻较前明显减轻。因心悸、胸闷3天加重4小时二次入院，急诊查肌钙蛋白0.56ng/ml，心电图示房颤，广泛T波倒置。BNP＞U/L。第一对角支查FFR＝0.90，查OCT显示不稳定软斑块伴溃疡破裂遂植入一枚支架。随访半年平稳。高龄患者合并多种其他疾病选择兼容MRI起搏器1例医院的谭健锋医师代表卢剑华教授分享了MRI兼容起搏器的病例。首先，随着医学发展和老龄化趋势，MRI检查需求不断增加。传统起搏器已经成为患者接受MRI检查的重要障碍，筛选出需要兼容MRI起搏器的患者显得尤为重要。该患者为87岁女性，反复咳嗽、气促10天，活动后明显伴心悸、胸闷、乏力。既往史包括发作性房扑房颤、重度骨质疏松、右侧大脑动脉瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿、高血压、主动脉瓣二尖瓣退行性病变少量反流等。前三项均为MRI潜在适应证，随着MRI兼容起搏器在指南中的地位逐渐加强（年ESC指南Ⅱa类推荐），遂植入兼容MRI的SureScan起搏器（A3DR01）。自适应性心室再同步化起搏治疗心力衰竭1例来自中医院的陈样新教授分享了一个“自适应性心室再同步化起搏治疗心力衰竭”的精彩病例。患者为76岁女性，因活动后气促就诊，考虑缺血性心肌病、心力衰竭给予利尿、抗血小板、强心等治疗。查体基本正常，颈静脉略充盈，双肺中下野可及干啰音及湿啰音，心界左扩，双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。胸部CT示右肺中叶、左肺上叶下舌段、双肺下叶后基底段散在炎症，双侧胸腔少量积液。入院诊断为慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级，完全性左束支传导阻滞，肺部感染。植入CRT-D，并选择自适应性心室再同步化治疗，程控后发现不同起搏模式下心电图、LVEF均有变化，提示自适应性心室再同步化治疗为患者提供了新的选择和帮助。◆◆◆◆◆ ◆◆◆◆◆
专家点评：强调规范，注重细节大会主席董吁钢教授在评论中表示，随着我国心血管病介入治疗准入制度的改革，可谓一则以喜一则以忧。喜的是越来越多的中心可以开展介入治疗让更多患者获益，忧的是技术放开后如果缺乏必要的教导和规范化培训，可能会增加并发症的发生。本次由美敦力公司支持的心脏起搏沙龙以病例展示为主，让所有与会者切入实际临床工作，从中获得经验吸取教训，是非常有意义的学术交流活动，希望今后能持续开展让更多来自基层的中青年医师在这一平台收获成长。林纯莹教授针对各病例点评时表示，电极植入前应评估靶血管情况，根据造影结果选择适合的电极尺寸以免重复操作。另外，对于肥厚型心肌病和心梗后ICD植入的适应证有所区别，临床医师应认真思考明确指征。而对于对角支缺血证据不充分的情况下，是否需要PCI值得商榷。周淑娴教授针对感染导线拔除问题发表了自己的见解，囊袋感染波及到电极是决定拔除电极的关键因素，如果植入时长不足一年可考虑徒手拔除，而植入超过一年以上则需考虑借助拔出工具。通常而言，感染后处理最好在具有心外科手术条件的中心进行，这样能够为患者减少隐患提高安全性。细节的处理，最体现心电生理与起搏专业医师的业务水平。叶健烽教授在总结时表示，本次会议内容详实，病例精彩，讨论热烈，期待下一次的“智汇心活力”病例展示能够有更多医师参与。叶健烽教授在总结是表示，本次会议内容详实，病例精彩，讨论热烈，期待下一次的“智汇新活力”病例展示能够有更多医师参与。END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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