点击标题下面的蓝色字体↑[首都急危重症医学高峰论坛]可直接 1定义及风险评估
新《指南》对STEMI的定义是：一个出现特征性心肌缺血症状的临床综合征，这种心肌缺血与心电图ST段持续抬高和继之出现的心肌坏死生物标记物的释放相关。
早期风险评估：主张将患者的各种特征，进行整合评分，从而对患者的预后提供一个全面的预测。STEMI早期死亡的独立预测因子，包括年龄，Killip分级，再灌注的时间，心脏骤停，心动过速，低血压，前壁梗死的位置，陈旧性心肌梗死，糖尿病，吸烟状态，肾功能和生物标记物。强调运用风险(TIMI)评分和GRACE模型预测住院期及6个月内病死率。指南认为，风险的评估应是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。
2起始治疗
突发胸痛的患者，考虑有可能为STEMI时，若无禁忌证则应立即嚼服阿司匹林(非肠溶片)～mg。迅速给予1个剂量的硝酸甘油，5min后症状未改善者，应立即拨打急救电话，与当地急救中心联系。
强调院外早期治疗：主张所有社区都应建立和保持一个STEMI救治体系。急救人员首次接诊时，应现场描记12导联心电图。对症状发作12h之内的患者，应行再灌注治疗。直接将患者转运至可行直接PCI的医院。预计转运过程min，如无禁忌证，应在30min内进行溶栓治疗。在发病12～24h内，有持续缺血的临床和心电图证据者，进行再灌注治疗也是合理的。
3再灌注治疗的选择
在选择何种类型的再灌注治疗时，应考虑以下几个因素：可行PCI的医院，急诊PCI应在入院后90min内完成。不能行PCI的医院，应迅速评估：(1)症状发生的时间。(2)相关并发症的风险。(3)溶栓出血的风险。(4)休克或严重心力衰竭。(5)转运到可行PCI医院的时间，医院间的转运时间非常短，立即溶栓的策略相对优于延迟进行急诊PCI。超过min进行PCI与立即溶栓比较，在生存率上没有优势。在没有禁忌证的情况下，预计min以上才能进行PCI者，应在30min内给予溶栓治疗。美国指南第一次引入“door-in-door-out”概念，强调迅速转运。
最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3h、医院不能行PCI、医院后可能有较长时间的延迟才能进行PCI者。最适合立即转运进行急诊PCI而不行溶栓的患者，指有休克或其他高危特征、溶栓治疗出血风险高和症状发作超过3～4h的患者，并且转运所需时间短。
4直接PCI
4.1直接PCI的建议出现缺血的症状时间12h者，STEMI应行直接PCI(IA);有溶栓禁忌证，无论第一次医疗接触是否有时间延迟，只要缺血症状出现时间12h的STEMI患者，应行直接PCI(IB);无论有无时间延迟，心源性休克或急性严重心力衰竭的STEMI患者，应行直接PCI(ⅠB);症状发作后12～24h，有持续心肌缺血的临床症状和(或)心电图证实的STEMI患者，进行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);直接PCI时，不应对血流动力学稳定患者的非梗死相关血管进行干预。
4.2血栓抽吸术及支架急诊PCI的患者进行血栓抽吸术是合理的(Ⅱa，B)。STEMI患者在行直接PCI时，应置入裸金属支架(BMS)或药物洗脱支架(DES)。出血风险高，不能进行1年的双联抗血小板治疗，或者预期1年后行侵入性操作或外科手术者，使用BMS(ⅠC);不能耐受或依从长期双联抗血小板治疗的患者，不应使用DES，因为过早停用双联抗血小板药物或其中之一，可增加支架内血栓形成的风险。
4.3直接PCI的辅助抗栓治疗直接PCI前，应给予阿司匹林～mg，PCI后应持续，无限期的应用阿司匹林，每天服用81mg优于更高的维持剂量。应尽早给予负荷剂量的P2Y12受体抑制剂，可选择：氯吡格雷mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞罗mg。置入支架者，应给予一年的P2Y12受体抑制剂，维持剂量为：氯吡格雷75mg，1次/d或普拉格雷10mg，1次/d或替格瑞罗90mg，2次/d。药物洗脱支架置入者，应用P2Y12受体抑制剂时间1年的方案，未被广泛接受，为Ⅱb类推荐。有脑卒中史或TIA病史的患者，不应使用普拉格雷。直接PCI前，是否应用替罗非班(tirofiban)或依替非巴肽(eptifibatide)仍有争议。指南认为，直接PCI时，正在接受普通肝素治疗并静脉给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(例如阿昔单抗、高剂量替罗非班、依替非巴肽)是合理的(Ⅱa)。直接PCI前，例如在急救途中即给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或PCI术中冠状动脉内给予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，仅为Ⅱb类推荐。直接PCI的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，应用普通肝素维持活化凝血时间水平;应用或未应用过普通肝素，均推荐应用比伐卢定。出血风险高的患者进行直接PCI时，单用比伐卢定优于联合应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和普通肝素。由于导管内血栓的风险，反对单独使用磺达肝癸钠抗凝(Ⅲ)。注意：新版《指南》在直接PCI的推荐中，未提及低分子肝素。
5溶栓治疗
5.1溶栓治疗的指征《指南》建议，对发病时间min，预期可能延迟PCI的患者，在没有禁忌证的情况下，心肌缺血症状出现min，预计从接诊开始不能在min内进行直接PCI者，应该溶栓(Ⅰ，A)。在没有禁忌证的情况下，并且无进行PCI的条件，症状发作在12～24h之间，有临床症状和(或)心电图持续缺血的证据，并且大面积心肌处在血流动力学不稳定的风险中，给予溶栓治疗是合理的(Ⅱa，C)。ST段压低的患者，不应溶栓，后壁心肌梗死或aVR导联ST段抬高的心肌梗死除外。
5.2溶栓药物与用法(1)替奈普酶(Tenecteplase)：根据体重给予一次弹丸式静脉注射，体重60kg者，应用30mg;60～69kg者，应用35mg;70～79kg者，应用40mg;80～89kg者，应用45mg;体重≥90kg者，应用50mg。(2)瑞替普酶(Reteplase)：给予10U弹丸式静脉注射，间隔30min，再给10U。(3)阿替普酶(Alteplase)：弹丸式注射15mg后，30min内静脉注射0.75mg/kg(最大剂量50mg)，于60min后再静脉注射0.5mg/kg(最大剂量35mg)，总剂量不超过mg。(4)链激酶(已退出美国市场)：万U静脉注射，30～60min。6个月内曾使用过者，是绝对禁忌证。
5.3溶栓辅助抗血小板治疗在接受溶栓治疗的STEMI患者，应给予阿司匹林(～mg负荷剂量)和氯吡格雷(≤75岁的患者mg负荷剂量，75岁的患者给予75mg剂量)，阿司匹林应该无限期的应用，每天81mg阿司匹林优于更高的维持剂量。氯吡格雷每天75mg，持续使用1年，至少14d。
5.4溶栓的辅助抗凝治疗接受溶栓的患者，应接受至少48h的抗凝治疗，住院期间最好抗凝至8d，或直至实施再血管化，建议包括：(1)根据体重调整剂量，静脉推注和静脉滴注普通肝素，使活化的部分凝血活酶时间(aPTT)控制在1.5～2倍，持续48h或直至实施再血管化。(2)依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率，弹丸式静脉注射15min后，改为皮下注射至8d或直至再血管化;或者，若患者肌酐清除率30ml/min，静脉给予磺达肝癸钠，起始剂量应用24h后，改为每天皮下注射，共8d或直至再血管化。
5.5溶栓效果的评估根据传统变量，包括胸痛的减轻或改善，ST段抬高的回落和再灌注心律失常的出现(例如加速的室性自主心律)，来评估溶拴的效果是不精确的。而迅速的胸痛减轻和完全的胸痛消失，伴随ST段高度回落70%，提示心肌血流恢复正常。溶栓后60～90min，ST段完全回落，是梗死动脉开通的指标。ST段回落不显著，预示着预后不良。溶栓2h后，ST段回落50%以及没有再灌注心律失常，预示梗死血管的TIMI血流3级，其特异性为81%，敏感性88%。阳性预测值87%，阴性预测值83%。在ST段抬高最严重的导联，溶栓60～90minST段回落50%，应迅速行冠状动脉造影和补救的PCI。
5.6溶栓后的转运若出现心源性休克或重症急性心力衰竭，应立即转运至可行PCI的医院。溶栓后，若出现再灌注失败或再闭塞的证据，应立即转运至可行PCI的医院。接受溶栓后，即使血流动力学稳定并且有再灌注成功的临床证据，也要转运至可行PCI的医院，进行冠状动脉造影是合理的。医院，应尽早进行冠状动脉造影，最好在24h内进行，但不应该在溶栓后最初2～3h内进行。
6延迟的侵入性处理
6.1延迟侵入性检查的建议对出现心源性休克或严重急性心力衰竭者(Ⅰ，B)，非侵入性的缺血试验有中高危表现者(Ⅰ，B)，有自发的或小运动量诱发的心肌缺血患者(Ⅰ，C)，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影检查。溶栓后有再灌注失败或再闭塞证据的患者，应行心导管和准备实施再血管化的冠状动脉造影，造影应尽早进行(Ⅱa，B)。对成功溶栓后病情稳定的患者，出院前行冠状动脉造影是合理的，造影应尽早进行，最好在24h内进行，但不应在溶栓后最初2～3h内进行(Ⅱa，B)。
6.2溶栓或未接受再灌注治疗患者的梗死动脉延迟PCI推
荐解剖部位适合并且有以下情况者，应对梗死血管进行PCI：(1)心源性休克或严重急性心力衰竭者(Ⅰ，B)。(2)非侵入性的缺血试验有中高危表现者(Ⅰ，C)。(3)有自发的或小运动量诱发的心肌缺血者(Ⅰ，C)。溶栓后有再灌注失败或再闭塞的证据，应行延迟的PCI，PCI应尽早进行(Ⅱa，B);溶栓成功后病情稳定的患者，对其梗死血管的显著狭窄部位进行PCI是合理的，应尽早进行，理想的PCI时间是在24h内，但不应在溶栓后最初2～3h进行(Ⅱa，B)。对于心肌梗死时间24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI(Ⅱb，B)。对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间24h，完全闭塞的血管不应该行PCI(Ⅲ，B)。
6.3出院前对非梗死动脉PCI的建议有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行(Ⅰ，C);非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的(Ⅱa，B)。
6.4溶栓后延迟PCI的辅助抗栓治疗溶栓后延迟PCI的抗血小板治疗推荐：PCI后，阿司匹林应当无限期的应用(Ⅰ，A)，术后每天给予81mg优于更高的维持剂量(Ⅱa，B)。(1)接受溶栓24h内进行PCI而未接受氯吡格雷负荷剂量的患者，PCI前应给予mg负荷剂量(Ⅰ，C)。(2)接受溶栓24h进行PCI，未接受氯吡格雷负荷剂量的患者，行PCI前应给予mg负荷剂量(Ⅰ，C)。(3)PCI术后，应给予氯吡格雷每天75mg的剂量。在给予溶栓药物时，未接受负荷剂量的氯吡格雷的患者，给予60mg负荷剂量的普拉格雷是合理的，但普拉格雷的应用不应早于纤维蛋白特异性药物处理后24h或非纤维蛋白特异性药物处理后48h(Ⅱa，B)。PCI术后，应用普拉格雷每天10mg维持。原有脑卒中或短暂脑缺血发作病史的患者，不应给予普拉格雷。
溶栓后PCI的抗凝疗法的推荐：在合并使用普通肝素的溶栓后进行PCI，应考虑是否已使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，追加弹丸式静脉注射普通肝素以支持手术(Ⅰ，C)。合并使用依诺肝素的溶栓后进行PCI，如果最后皮下注射是在8h内，则不需追加依诺肝素，如是在8～12h之间，应该静脉注射依诺肝素0.3mg/kg(Ⅰ，B)。磺达肝癸钠不应作为惟一的抗凝剂来支持PCI，因为导管有血栓形成的风险，应追加抗活化的凝血因子Ⅱ(Ⅱa)活性的抗凝剂。
7STEMI急性冠状动脉旁路移植术(CABG)的推荐
冠状动脉解剖不适宜PCI的患者，出现持续或再发缺血，心源性休克，严重心力衰竭或其他高危特征，是急诊CABG的指征(Ⅰ，B)。STEMI患者在修补机械性缺损时，推荐行CABG术(Ⅰ，B)。患者血流动力学不稳定且需要急诊CABG者，使用机械循环是合理的(Ⅱa，C)。无心源性休克且不适合PCI或溶栓的患者，症状发作6h内可考虑进行急诊CABG(Ⅱb，C)。
急诊CABG抗血小板药物的使用：急诊CABG前，不应停用阿司匹林(Ⅰ，C)。如果可能，紧急体外循环CABG术前，至少h应停用氯吡格雷或替卡瑞洛(Ⅰ，B)。短效血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班、依替非巴肽)，应在紧急CABG前至少2～4h停用(Ⅰ，B)。阿昔单抗应在紧急CABG前至少12h停用(Ⅰ，B)。应用氯吡格雷或替卡瑞洛时24h内可考虑进行紧急的非体外循环CABG术，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(Ⅱb，B)。氯吡格雷或替卡瑞洛应用5d内或普拉格雷应用7d内，可以考虑进行紧急CABG，特别是迅速再血管化的益处超过出血风险时(Ⅱb，C)。
8STEMI的常规治疗
β受体阻滞剂：STEMI患者如果没有心力衰竭体征、低排量状态的证据、心源性休克的危险、或其应使用口服β受体阻滞剂的禁忌证(PR间期0.24S，二度或三度房室传导阻滞，哮喘发作或气道高反应性疾病)，发病后的前24h可启用口服β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。没有禁忌证者，住院期间或出院后应持续应用β受体阻滞剂(Ⅰ，B)。STEMI后第一个24h，有β受体阻滞剂禁忌证的患者，应再次评价以决定以后是否能够使用(Ⅰ，C)。对有高血压或持续缺血且无禁忌证的患者，静脉内给予β受体阻滞剂是合理的(Ⅱa，B)。
肾素‐血管紧张素‐醛固酮抑制剂：除非有禁忌证，所有前壁STEMI、心力衰竭、或LVEF≤0.40的患者，发病后的前24h内，应给予一种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(Ⅰ，A)。有使用的指征但不能耐受ACEI的STEMI患者，可使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(Ⅰ，B)。已接受ACEI和β受体阻滞剂且LVEF≤0.4和症状性心力衰竭或糖尿病的患者，若没有禁忌证，应该给予醛固酮拮抗剂。若没有禁忌证，所有STEMI患者均可给予ACEI抑制剂。
血脂管理：应在发病24h内获取空腹血脂谱，若无禁忌证，患者均应启动或持续应用高强度他汀类药物治疗。
硝酸酯药物：硝酸酯药物能够减轻左心室前负荷和增加冠状动脉血流，从而改善心肌缺血的症状和体征，但不能减轻冠状动脉梗阻导致的心肌损伤，除非血管痉挛起作用。静脉应用硝酸甘油治疗STEMI和高血压或心力衰竭可能是有用的。下列情况不应使用硝酸酯类药物：低血压，心动过缓或心动过速，右心室梗死，或最近24～48h用过磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期治疗，常规应用口服硝酸酯类药物没有作用。
钙通道阻滞剂：在STEMI急性期或恢复期，应用钙通道阻滞剂不能缩小梗死面积和减少再梗死的发生率。但可减轻缺血、降低血压或控制心房颤动的心室率。左心室收缩功能不全患者应谨慎应用，因为速效硝苯地平可引起低血压和反射性交感神经激活而引起心动过速，故应禁止应用。吸氧：低氧血症的患者(SaO%)应吸氧。有严重阻塞性肺部疾病和二氧化碳潴留的患者慎用吸氧。
止痛药(吗啡、非甾体抗炎药和环氧化酶Ⅱ抑制剂)：若没有高敏反应的病史，可选择吗啡以缓解疼痛，特别是合并有急性肺水肿的患者。纳络酮可以逆转吗啡的麻痹作用，剂量为0.1～0.2mg静脉注射，每15min一次。阿托品0.5～1.5mg可以对抗吗啡相关的过度心动过缓。非甾体抗炎药和选择性环氧化酶Ⅱ抑制剂有增加死亡、再梗死、心脏破裂、高血压、肾功能不全和心力衰竭的风险，因此应禁用。
9并发症的处理
9.1心源性休克由于泵衰竭所致的心源性休克，推荐进行PCI或CABG紧急再血管化。不适合PCI或CABG的患者，若没有禁忌证，应当进行溶栓。药物治疗不能迅速使病情稳定的患者，采用主动脉内球囊反搏(IABP)是有效的。难治性心源性休克可以考虑选择左心室辅助装置以循环支持。
9.2严重心力衰竭STEMI出现心力衰竭是冠状动脉造影的指征，左心室心肌可能存在缺血、顿抑、冬眠、或不可逆的损伤，且心肌活性的评价，可能需要依赖再血管化的时间。由于左心室重构可能导致的缺血性(功能性)二尖瓣关闭不全，随着时间的推移而进展，如果程度严重，可行外科干预。并予利尿剂、血管扩张剂，病情需要还可予正性肌力药物。当患者能够耐受，可予肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，整个住院期间应连续评价β受体阻滞剂的应用指征。
9.3右心室梗死前壁STEMI约1/3患者合并右心室梗死，最常见的原因是右冠状动脉开口的闭塞，与高死亡风险相关。所有下壁STEMI应寻找涉及到右心室的证据，低血压、清晰的肺野和颈静脉压力升高的临床三联征是其特征。治疗措施应包括维持右心室前负荷，减少右心室后负荷。如果临床治疗中需要时可给予正性肌力药物和立即进行再灌注治疗。避免使用硝酸甘油和利尿剂。必要时进行房室的同步治疗或心房颤动的转复。
9.4机械并发症大多数发病在前24h，其余发生在第一周。新的收缩期杂音表明室间隔破裂或二尖瓣关闭不全。大多数情况下，需要迅速的修补。主动脉内球囊反搏可提供临时循环支持。缺血性二尖瓣关闭不全的治疗重点在于及时的再灌注，利尿剂和后负荷的减轻。响亮的收缩期杂音和心力衰竭或休克，通常预示着室间隔破裂。即使血流动力学稳定的患者，也需要进行紧急外科修补。左心室游离壁破裂，需外科紧急手术。对于室壁瘤，如果心力衰竭、室性心律失常应用药物治疗或射频消融方法不能有效控制，或尽管给予充分的抗凝治疗仍再发血栓栓塞时，可考虑外科治疗。
9.5心律异常室性心律失常在STEMI发病早期是常见的，但不是所有室性心律失常需要干预。院外心脏停搏最常见的原因是致死性室性心律失常，包括持续性室性心动过速和心室颤动。其机制是多因素的，包括：持续的心肌缺血，血流动力学和心电图的异常，折返和自律性增高。室性心动过速和心室颤动的预防，重点在于纠正血液电解质和酸碱度的异常、心肌灌注的改善、消除持续的心肌缺血和治疗相关并发症，例如心力衰竭或休克。早期使用β受体阻滞剂可减少心室颤动的发生率。不推荐预防性的应用利多卡因。室性早搏、非持续性室性心动过速与血流动力学障碍无关。再灌注后出现加速性室性自主心率，不增加猝死的风险，不需要特殊治疗。
9.6置入型心脏复律除颤器(ICD)如果心律失常不是因为短暂或可逆的心肌缺血、再梗死或代谢异常所致，则STEMI患者48h后出现持续室性心动过速和(或)心室颤动时，是及时安装ICD的指征。心房颤动和其他室上性心动过速治疗，尤其血流动力学不稳定的心房颤动，如果药物治疗不成功的话，是进行同步直流电复律的指征。在双联抗血小板治疗的基础上，给予抗凝治疗，将遇到出血风险的挑战。心动过缓、房室阻滞和室内传导障碍时，出现药物治疗无反应的症状性心动过缓，是安装临时起搏的指征。房室传导阻滞和室内传导延迟，是与心肌梗死的程度相关的。高度房室传导阻滞和(或)新发束支(特别是左束支传导阻滞)或前壁和(或)侧壁心肌梗死患者的双分支阻滞，推荐置入临时起搏器。
9.7心包炎心肌梗死后，心包炎的治疗推荐使用阿司匹林，如果高剂量阿司匹林无效，可给予扑热息痛、秋水仙碱或麻醉性镇痛药，是合理的。糖皮质激素和非甾体抗炎药有潜在的危害。
9.8血栓栓子并发症STEMI合并CHADS2评分≥2的心房颤动患者、心脏机械瓣膜、静脉血栓或高凝状态，应给予维生素K拮抗剂进行抗凝治疗。维生素K拮抗剂、阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的三联抗栓治疗的时间，应尽可能缩短，以限制出血的风险。无症状的左心室附壁血栓，使用维生素K拮抗剂是合理的。出现心前尖部运动不良或反向运动，可考虑给予抗凝治疗。已接受双联抗血小板治疗的患者，维生素K拮抗剂的目标值，可考虑调至一个较低的国际_标准化比值(2.0～2.5)。
肝素诱导的血小板减少症可改用比伐卢定，用量可参考HERO试验，先静脉推注0.25mg/kg，继之12h内0.5mg·kg‐1·h‐1静脉滴注，随后0.25mg·kg‐1·h‐1静脉滴注维持36h，但当aPTT超过75s时，应在最初12h内适当减慢静脉滴注速度。
9.9出血并发症出血时应停用抗血小板或抗凝药物。没有持续的缺血，输血应该避免，除非血红蛋白水平80g/L。输血量应该尽量少。颅内出血的治疗：高龄，女性，体重轻(女性70kg，男性80kg)，脑卒中病史，高血压[起始收缩压～mmHg(1mmHg=0.kPa)增加一个级别]是颅内出血的主要风险因素。一旦颅内出血得到确认，所有抗血小板和抗凝治疗药物应当停止，需要及时进行脑影像科、神经内科和神经外科的急会诊，并考虑应用鱼精蛋白，新鲜冰冻血浆，凝血酶原复合物，活化因子Ⅶ和血小板。抗凝和(或)抗血小板重新启用。时间，应该个体化并在神经外科会诊的指导下进行。
9.10急性肾损伤高龄、入院前肾功能不全、药物及造影剂的用量和血流动力学的状态是肾功能衰竭的危险因素。造影剂肾病是一个风险，造影剂的用量需要最小化和进行充分的水化。
9.11高血糖在避免低血糖的同时，如有可能则应将血糖水平维持在10mmol/L(mg/dl)的水平。
10患者的出院
出院前，应进行非侵入性的缺血试验，以评估诱发缺血的临床表现和缺血程度;评估冠状动脉造影证实的非梗死的狭窄血管的功能意义，指导出院后运动处方的制定。出院前应检测左心室功能，测量LVEF值。对于疾病早期既有LVEF减低可能需要进行ICD治疗的患者，在出院后40d或更长时间进行LVEF的再评价。如果LVEF≤0.35并且患者有心功能(NYHA)Ⅱ或Ⅲ级心力衰竭的症状，或者LVEF≤0.30，建议置入ICD。STEMI恢复期心脏再同步化的指征：包括左心室残留功能，纽约分级，心电图QRS时间，和左束支传导阻滞的形状。枟指南枠还详尽阐述了出院后患者的医疗保健应该注意的事项。
11存在的问题和研究方向
《指南》最后指出了现阶段仍未解决的问题和将来研究的方向。年美国ACC/AHA颁布了第一项关于STEMI的临床实践指南后，经过数度更新，美国终于在今年年初再度发表完整版的STEMI的处理指南，无容置疑会对我们的临床实践和科研产生重大的影响。
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