作者：南京医院心血管内科陈明龙
室性心律失常尤其是器质性心脏病伴发的恶性室性心律失常，通常导致血流动力学障碍，甚至危及生命。药物治疗疗效欠佳，植入型心律转复除颤器(ICD)可显著降低恶性室性心律失常所致的猝死发生，射频导管消融治疗亦被证实安全、有效[1]。Tung等[2]代表国际室性心动过速(室速)消融中心协作组报道了来自全球12个中心例器质性心脏病室速消融结果，1年成功率70%(缺血性室速72%，非缺血性室速68%)，1年内15%患者死亡或接受心脏移植。在器质性心脏病室速消融方法上，包括缺血性心肌病室速在内[3]，心内外膜联合标测和消融可提高成功率。美国约翰.医院的Philips等[4]报道，致心律失常性右心室发育不良/心肌病(ARVD/C)心内膜结合心外膜消融1年无室速生存率高达83%，2年为70%。Santangeli等[5]报道ARVD/C联合心内外膜消融后随访(56±44)个月，无室速生存率高达71%。另有15%的患者仅仅复发1次室速。本刊本期医院詹贤章等[6]ARVD/C心内外膜联合导管消融2年余的临床随访结果也与之类似。至于消融终点，多数研究[7-8]认为，无论是缺血性心肌病、抑或非缺血性心肌病，消融术后不能诱发任何室速的患者远期成功率高，但缺血性心肌病左心室射血分数(LVEF)低于0.3的患者可能例外[9]。VISTA研究[10]显示，对于缺血性心肌病室速，在电压标测的基础上进行广泛的基质消融，效果优于单纯标测和消融临床室速。
然而值得注意的是，心外膜消融也非均能获得成功。Baldinger等[11]分析例患者的次心外膜消融过程，其中22例(7%)勉强进行消融，88例(28%)未进行消融，分析其原因：6%心外膜通路影响，15%在心外膜未标测到合适靶点，13%由于毗邻冠状动脉，5%靠近膈神经，以及小于1%的并发症原因。
随着国内ICD植入数量的增多，ICD术后伴发室性心律失常，尤其是电风暴是不容忽视的问题。电风暴一旦发生，常使患者陷于极度恐惧，亦可能由于反复电除颤而导致患者短期内心功能恶化而死亡。德国莱比锡心脏中心的Nedios等[12]随访分析例ICD术后患者，平均随访21个月，室性心律失常电风暴发生率为7%，发生电风暴者死亡率明显升高(22%对2%)，ICD术后室速，应考虑包括去除诱因、优化药物治疗、程控ICD、射频导管消融在内的综合治疗。抗心动过速起搏(ATP)治疗可明显减少ICD放电次数，降低全因死亡率，但ATP治疗也存在加速心动过速、延误放电治疗的可能，甚至反而恶化心脏功能。医院沈法荣教授团队探索ICD术后慢频率室速的处理策略[13]。南京医院余金波等[14]探讨了高密度标测技术在器质性心脏病室性心律失常电风暴导管消融中的应用，均值得临床同道借鉴。
医院林亚洲等[15]采用EnSite接触和非接触标测技术分析右心室流出道室性心律失常起源靶点的基质情况，探讨了电生理机制及临床应用。本期还刊医院江洪教授团队关于选择性消融Marshall韧带近左上肺静脉段抑制长QT综合征模型并发室性心律失常的实验研究[16]，提出其抗心律失常的可能机制，开创了自主神经干预控制室性心律失常的先河。
国内射频导管消融心律失常例数每年稳定增长，但对于复杂心律失常，尤其是器质性心脏病合并室性心律失常的基础和临床研究还十分缺乏，期待国内能涌现出更多严谨求实、创新实用的临床或实验研究。
参考文献略
本文已刊登在《中华心律失常学杂志》年20卷1期
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