心律失常（一）
一、心律失常分类
（一）冲动形成异常
1.窦性心律失常：窦速；窦缓；窦性心律不齐；窦性停搏；病态窦房结综合征。
2.异位心律
(1)被动性：逸搏（房性、交界性、室性）；逸搏心律（房性、交界性、室性）
(2)主动性：期前收缩（房性、房室交界、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界、房室折返、室性）；房扑、房颤；室扑、室颤。
（二）冲动传导异常
1.生理性：干扰及房室分离。
2.病理性：窦房传导阻滞；房内；房室；束支或分支（左、右束支及左束支分支）或室内。
3.房室间传导途径异常：预激综合征
二、窦性心律失常
病因及临床意义：
窦性心动过速
窦性心动过缓
病态窦房结综合征
病因、诱因
1．烟、茶、咖啡、酒、体力活动、情绪激动；
2.发热、贫血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰、肾上腺素、阿托品
1.健康青年、运动员、睡眠；
2.颅内疾病、缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、拟胆碱药物（新斯的明等）、胺碘酮、β阻滞剂、钙阻滞剂、洋地黄、窦房结病变、急性下壁心梗
窦房结病变、周围神经、心房肌病变、动脉供血减少、迷走神经张力高、心律失常药物
ECG特点
窦性P波规律出现
心律＞次/分
QRS波正常
窦性P波规律出现
心律＜60次/分
伴窦性心律不齐（不同PP间期差异＞0.12s）
1.持续而显著的窦缓＜50次/分
2.窦性停搏与窦房阻滞
3.窦房阻滞与房室阻滞并存
4.心动过缓-心动过速综合征
5.其他
临床表现
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全等。
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全等。低血压、休克等。
心悸、乏力，诱发心绞痛、心功能不全等。晕厥等。
治疗
无症状无需治疗
治疗原发病，避免诱因
必要时用β阻滞剂、地尔硫卓
无症状无需治疗
有排血不足症状，酌情用阿托品、异丙肾，心脏起博
无症状无需治疗，定期观察。
有症状去除病因。安装起搏器。若仍有心动过速，可给予抗心律失常药物。
三、期前收缩（早搏）
为明确区分窦性P波及非窦性P波，将后者称为Pˊ波，8版内科学无Pˊ波写法。
房性
交界性
室性
常见病因
风心病、瓣膜病、冠心病、高血压、甲亢心、低血钾，正常人。
阵发性通常无器质性心脏病。持续性见于器质性心脏病患者。
正常人，风心病、瓣膜病、冠心病、甲亢心、低血钾，正常人。
激动起源
心房任何部位
交界区
交界区以下
P波
无窦性P波
提早出现的房性Pˊ波与窦性不同
无窦性P波
逆行Pˊ波在QRS前、中、后
无窦性P波
偶有逆行Pˊ波
QRS波
Pˊ波后可有可无QRS波（阻滞或未下传）
形态多与窦性QRS相同，少数不同（室内差异性传导）
Pˊ波后有QRS波
形态多与窦性QRS相同，少数不同（室内差异性传导）
提早出现宽大畸形QRS波
QRS＞0.12s
代偿间隙
一般为不完全代偿间歇
完全性代偿间歇
完全性代偿间歇
治疗
无症状无需治疗
戒烟、酒、咖啡
普罗帕酮、莫雷西嗪、β阻滞剂，导管消融
通常无需治疗
详见后
室早治疗：
1.无器质性心脏病
(1)无明显症状：无需治疗；
(2)症状明显：戒烟、酒、咖啡，必要时β阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪；
(3)二尖瓣脱垂伴室早：首选β阻滞剂。
2.急性心肌缺血
(1)急性心肌梗死24小时内并发室早：不主张早期预防性应用抗心律失常药，若发生窦速+室早，应用β阻滞剂；
(2)急性肺水肿或严重心衰合并室早：改善血流动力学，排除洋地黄中毒、电解质紊乱。
3.慢性心脏病变
心肌梗死后或心肌病患者常伴室早，首选β阻滞剂，严禁I类药物（奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因、莫雷西嗪、普罗帕酮）。
四、心动过速
室上性
室性
阵发性病因：以冠心病急性心梗最常见。
ECG特点
心率~次/分，节律规则
QRS正常，伴束支或室内差异性传导时，QRS波宽大
逆行P波
心率~次/分，节律可规则或不规则
房室分离
心室夺获或室性融合波（特征性）
临床表现
突发突止
持续时间长短不一
心悸、紧张、乏力
非持续性室速无症状
持续性出现气促、低血压、心绞痛、晕厥，甚至心衰
治疗
1.刺激迷走，腺苷、维拉帕米，洋地黄、β阻滞剂
2.电复律、射频
1.利多卡因
2.电复律、射频
五、房颤与房扑
1.分类：
首诊房颤：首次确诊（首次发作或首次发现）
阵发性房颤：持续时间≤7d（常≤48h），能自行终止
持续性房颤：持续时间＞7d，非自限性
长期持续性房颤：持续时间＞1年，患者有转复愿望
永久性房颤：持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望
房扑
房颤
病因
可无器质性心脏病，风心病、瓣膜病、冠心病、高血压、甲亢心、心肌病、心力衰竭，酒精中毒
通常为二尖瓣疾病，冠心病、高血压、甲亢心、心肌病、心力衰竭，糖尿病、COPD、CKD、SAHS、肥胖等也是促进因素。
ECG特点
F波~次/分
心室率规则或不规则（传导比率）
QRS正常或增宽（束支阻滞或室内差异性传导）
f波~次/分
心室率不规则
QRS正常或增宽（束支阻滞或室内差异性传导）
临床表现
心室率不快，无症状
快，心绞痛、充血性心衰
可有心室率＞次/分，心绞痛、心衰
心排出量可减少25%以上
可并发体循环栓塞
第一心音强弱不等、心律极不规则、脉搏短绌
治疗
减慢心室率（β阻滞剂、洋地黄、钙阻滞剂）；转复（奎宁丁、普罗帕
酮）；合并冠心病或心衰（胺碘酮）；直流电复律（最有效）；食道调搏；射频；抗凝
减慢心室率（β阻滞剂、洋地黄、钙阻滞剂）；转复（胺碘酮）；电转复；射频；抗凝（抗凝、转复前后抗凝）
2.治疗：
(1)抗凝（合并瓣膜病，用华法林；无则采用CHADS2评分）
危险因素/分值
评分
处理
≥2分
华法林
充血性心力衰竭/左心功能不全/1
高血压/1
年龄≥75岁/2
糖尿病/1
中风/TIA/血栓史/2
血管病变/1
年龄65～74岁/1
性别（女性）/1
总分值9
1分
华法林或阿司匹林
0分
无需抗凝或可给予阿司匹林
(2)转复前后抗凝治疗（初发房颤持续超过48h，8版内科学为超过24小时）
抗凝（华法林3周，INR2.0~3.0）----转复（药物或电）----抗凝（华法林3~4周）
执考真题回顾
以下情况最常于听诊时发现心律不齐的是（）
A．室性心动过速
B．室上性心动过速
C．室性期前收缩
D．三度房室传导阻滞
E．窦性心动过速
回复「303」即可查看。
下期复习预告
明天复习内容为心律失常（二）和心脏骤停，大家可以先回忆一下。
昨天的第一题AC选项一样，是编者出错，应把C选项更改为NYHA分级Ⅱ级。点击「阅读原文」，还能下载包含十年真题的掌上题库App。
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