金志刚教授
医院副院长，主任医师
点评：非常好的一个病例，病史资料收集齐全，特别是EKG，Holter前后对比观察仔细。
1、患者头晕，心悸不典型心纹痛症状，常规EKG发现早搏，Holter提示多源室早伴短阵室速，抓住夜间3个时段分别出现3分钟，6分钟，13分钟可见ST段呈弓背抬高伴三度房室传导阻滞，但患者无晕厥史，提示ACS，结合肌钙蛋白定性阴性。冠脉造影证实RCA两处90%狭窄，PCI术处理：2枚支架解决冠脉狭窄。结合Holter3个时段ST段弓背抬高伴3度AVB，提示RCA可能存在高度狭窄基础上并痉挛，这类高风险患者易出现恶性心律失常，及早发现及处理。
2、冠心病合并心律失常，PCI术后规范药物治疗除了他汀，双抗之外，ACEI及β受体阻滞剂要及时使用，倍他乐克缓释片及早、足量使用，不仅仅是改善症状，减少早搏次数，更重要是降低猝死率。
陈竹君教授
医院主任医师、硕士生导师
点评：本病例诊断明确，为老年男性的急性冠脉综合征，合并间歇性的三度房室传导阻滞，频发室早室速，冠脉造影显示右冠近中段狭窄80％～90％，为本次发病的罪犯血管，同时进行PCI治疗。术后两到三周做24小时心电图随访复查，心电图显示患者的三度房室传导阻滞消失，早搏消失，随后进一步加强冠心病患者的PCI术后二级预防，例如增加β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂一定要注意它的禁忌证，对于有房室传导阻滞的患者一定要鉴别其是急性的还是慢性的，一般急性的房室传导阻滞过一两个星期即可恢复，该病例属于急性的房室传导阻滞，缺血改善以后，曾医生及时尽早地给与β受体阻滞剂的治疗是非常正确及有必要的，从小剂量开始，另外值得注意的是在使用过程中密切观察患者的血压和心率的变化，评估是否有再次发生传导阻滞的风险，患者有可能会再次发生传导阻滞，如果出现，需要停止β受体阻滞剂的药物治疗，再评估患者是否需要考虑装起搏器的治疗。
该病例的优点在于以下两点：1、对患者使用β受体阻滞剂的时机把握非常好，排除禁忌证后及时给予β受体阻滞剂的治疗；2、随访β受体阻滞剂的加量，用到了患者的最大耐受剂量，目标心率控制到了61次／分，有利于患者的远期预后。如何评估患者β受体阻滞剂的最大耐受剂量？结合患者的心率、血压、症状三方面来判断。关于β受体阻滞剂剂量的调整时间，对于心功能好的（Killip1～2级）患者，可以一周内调整一次，对于心功能不好的，心衰的患者应该慢慢加量，建议2～4周调整。
前言β受体阻滞剂禁忌证：心衰体征；低输出量状态证据；心源性休克危险增加；PR间隔超过0.24秒；二度或三度房室传导阻滞；活动性哮喘，或反应性气道病。
病例介绍（男，76岁）就诊时间：年8月。
患者主诉：因头晕、心悸不适1周；活动后有气促不适；无明显胸闷、胸痛不适。
建议：医院建议进行心电图、TCD、头颅MRI检查；个人建议心电图、心脏、颈动脉彩超及24小时动态心电图及抽血检查。
心电图检查医院心电图检查：1.窦性心律；2.P波高尖；3.频发室早；4.ST-T改变。
医院24小时动态心电图检查：
24小时动态心电图检查结果：
ST段弓背向上抬高伴Ⅲ度AVB。
室性早搏。
成对室性早搏及室早二联律。
ST段弓背向上抬高／室性心动过速。
医院抽血结果血常规：
生化八项：
复查血糖及心肌酶谱：
病例简介就诊时间：年8月。
既往史：无高血压病，糖尿病史，无家族早发冠心病史。
手术史：15年前行食管癌根治术。
吸烟史：无
饮酒史：无
体格检查：身高cm、体重52Kg、腰围82cm、BMI18.87Kg/m2、BP/72mmHg、HR72bpm。体征：神清，口唇无紫绀，浅表淋巴结不大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率72次／分，律不齐，可闻及早搏，5～6次／分。各瓣膜区无病理性杂音；肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；未见杵状指，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。
患者来我院检查及用药情况检查：心脏彩超及颈动脉彩超；联系床位住院择期行冠脉造影。
药物治疗：氯吡格雷片75mg口服qd；阿司匹林肠溶片mg口服qd；瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg口服qd；泮托拉唑肠溶片40mg口服qd；盐酸曲美他嗪片30mg，tid；门冬氨酸钾镁片2#，tid；麝香保心丸2粒，tid。
辅助检查心电图：
心脏彩超：三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（轻度），主动脉瓣返流（轻度）,左室舒张功能减退，LVEF62％。
颈动脉彩超：双侧颈动脉内膜增厚，多发斑块形成。
颈椎片+胸片：1.颈椎退行性骨关节病，C5/6/7椎间盘病变；项韧带硬化；2.左肺术后改变，胸膜增厚、钙化；3.心影增大，请结合临床。胸主动脉粥样硬化。
实验室检查空腹血糖：5.46mmol/L。
患者入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性冠脉综合征？；心律失常；频发多源性室性早搏并短阵室性心动过速；偶发房性早搏；间歇性三度房室传导阻滞；心功能Ⅱ级。
2.糖耐量异常？
3.食管癌根治术后。
入院处理及初步用药临时医嘱：氯吡格雷片mg口服st；阿司匹林肠溶片mg口服st；瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg口服st。
长期医嘱：氯吡格雷片75mg口服qd；阿司匹林肠溶片mg口服qd；瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg口服qd；泮托拉唑肠溶片40mg口服qn；盐酸曲美他嗪片30mg，tid；门冬氨酸钾镁片2#，tid。
冠脉造影左右开口无异常，呈右优型，LM、LAD、LCX其主要分支未见明显狭窄，远端TIMI血流3级；RCA近段80％～90％偏心狭窄，中段90％偏心狭窄，远端血流TIMI血流3级。
RCA近段平开口植入EndeavorResolute3.5×24mm药物支架一枚，RCA中段植入EndeavorResolute3.5×24mm药物支架一枚。
出院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：单支血管病变；心律失常；频发室性早搏；偶发房性早博；心功能Ⅱ级。
2.糖耐量异常？
3.食管癌根治术后。
出院治疗方案嘱咐患者出院后14天后门诊复诊；药物治疗：阿司匹林肠溶片mg口服qd；氯吡格雷片75mg口服qd；瑞舒伐他汀钙片（可定）10mg口服qd；泮托拉唑肠溶片40mg口服qd；盐酸曲美他嗪片30mg，tid；门冬氨酸钾镁片2#，tid。
患者门诊复诊（年9月16日）患者病情基本稳定，头晕好转，无明显气促，胸闷不适，有心悸不适感，能胜任日常生活，门诊测BP（右手）/77mmHg，P85次／分。
复查动态心电图：
患者门诊复诊心电图情况室早／室性早搏二联律：
最快心率：次／分、最慢心率：59次／分：
患者门诊复诊：药物调整患者门诊复诊动态心电图情况（年10月19日）室早／室早二联律：
最快心率93次／分、最慢心率50次／分：
患者门诊复诊动态心电图情况（年11月11日）室早／室早二联律：
房速：最快心率90次／分、最慢心率45次／分：
患者门诊复诊动态心电图情况（年11月26日）室早／房早／房速：
房速：最快心率98次／分、最慢心率44次／分：
患者家庭自测血压记录年10月14日：倍他乐克缓释片47.5mg，qd；年10月21日：倍他乐克缓释片71.5mg，qd；年11月14日：倍他乐克缓释片95mg，qd。
BB加量过程及动态心电图复查情况病例特点及小结1.老年男性，以头晕为首发症状，症状不典型，心脏情况易漏诊，应提高警惕性进行心脏相关检查；
2.无明显心血管危险因素；
3.患者入院时存在β受体阻滞剂的绝对禁忌证，当冠脉血运开通后需及时重新评估禁忌证；
4.禁忌证消除后应按指南要求应用β受体阻滞剂，小剂量起始，严密观察心率血压变化，适时调整剂量至最大耐受量。
医生简介曾平，医院，心血管内科，副主任医师，医学博士。主要研究方向和专业领域：主要从事心血管内科临床、心脏彩超及科研工作，以第一作者在核心期刊发表论文13篇，熟悉心内科常见病如高血压、冠心病、心肌病、心律失常等疾病的治疗。主持广东省科技计划、广东省医学科学技术研究基金及广东省中医药局基金各1项。《心力衰竭——基础到临床》专著副主编之一，参与《对比超声医学》及《临床遗传咨询》两部专著编写。
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