心电活动的变化能正确及时地反映在心电图上，表现为各个波形的异常变化和进行性演变过程。临床中，及时读懂一份心电图所带来的信息有时可挽救患者生命。然而，心电图却常常令医生们望而生畏，无从下手。医院卢喜烈教授总结自己多年看图经验，并结合临床实例，对心电图诊断分析思路做了介绍。
详细的临床资料是分析心电图资料的关键，患者的主诉、发病经过、病史、体格检查、专科检查资料；以及实验室检查，如心肌酶谱、电解质等；心脏超声；影像学检查：X线、冠脉CT、心脏磁共振、冠脉造影；电生理检查；心电图：单次心电图、一系列心电图对照、动态心电图、运动试验、药物试验；梯形图解等可为心电图诊断提供关键信息。
1重视主诉患者的主诉是非常重要的临床资料，如“胸痛3小时”、“晕厥”均很重要。
病例1：患者主诉“经常性心前区疼痛3~5min”，心电图难以描记到病变时变化，超声心动图也无异常。但根据患者主诉，进行心电图监测发现，胸痛发作前心电图正常，发作1~3min时ST段抬高程度最大，3min后患者胸痛症状缓解、心电图恢复正常，这一过程共6min，为1例短暂的前降支一过性闭塞引起的损伤性ST段抬高（图1）。
图1
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2详细了解发病经过和病史为进一步了解病例1患者的发病经过，应用动态心电图（Holter）观察，观察过程中患者自诉某一时间段有不适症状，而此时心电图有一过性ST段抬高，这是重要的发病经过。因此，进行Holter观察的患者，应尽可能让患者详细记录生活日志。但应注意，部分患者心肌缺血时虽并无临床症状（即“无症状心肌缺血”），但也要重视心电图监测，及时发现异常变化。
3描记完整的12导心电图可对心肌缺血、损伤和梗死进行定位；对心律失常进行定位诊断；发现心房波，有利于心律失常的诊断；观察心律失常的微细变化，可帮助鉴别诊断。
病例2：男性，45岁，冠心病，运动诱发缺血性ST段压低。A图：记录于运动时，I、III、aVF、V2～V6导联ST段下降0.10～0.mV；B图：记录于心绞痛缓解后，ST段恢复（图2）。
图2
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根据心电图可初步判断为多支病变或前降支近段病变。后进行冠脉造影检查，提示前降支中段弥漫性狭窄80％，右冠状动脉弥漫性狭窄50％。证实心电图初步诊断正确。
对疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）胸痛患者，应在医疗接触后10min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9）。如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定，及时进行心电图监护。
病例3：56岁，男性，冠心病，不稳定型心绞痛。心电图：胸痛发作前正常（图3，A）；胸痛发作时，aVR导联ST段抬高，V1导联ST段轻度抬高，其他导联ST段均为显著压低（图3，B）。根据心电图判断可能为左主干病变，后进行冠脉造影检查证实为左主干病变。
图3
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12导心电监测心肌缺血比3通道更具优势。病例4：54岁，男性，胸部微痛2min。3通道心电图：未见明显异常；12导联同步的Holter：V2导联ST段显著抬高（图4）。
图4
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通常患有严重的器质性心脏病、心肌病、心肌梗死者，发生宽QRS心动过速时，超过80%均由室速引发。但12导心电监测，可观察到不同表现。
病例5：52岁，男性，临床诊断为扩张型心肌病、充血性心力衰竭，突发心悸40min就诊。本例患者通过长时间心电图监测，发现房室传导阻滞比例一旦发生变化则为典型的心房扑动合并不定型室内传导障碍（图5）。
图5
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4一系列心电图对比分析窦性心律或室上性的QRS-T形态等一系列心电图对比分析，在心律失常的诊断和鉴别诊断中有重要意义。
病例6：86岁，男性，主因“血压升高30余年，心肌梗死5年，阵发性心悸4天”入院。超声提示：节段性室壁运动障碍（前壁、前间壁、室间隔），左室整体功能减低，心尖部室壁瘤形成，肺动脉瓣轻度反流，左室射血分数35％。
观察患者多次心电图可见，窦性心律时，QRS波群类似左束支传导阻滞图形，出现窄的心动过速和较宽的心动过速，与窦性QRS波群完全不同，则这两种QRS波群必然为室性心动过速（图6）。此例为频率较慢的室性心动过速基础上又发生频率更快、QRS波群更宽的室性心动过速，极为少见，可判断为双源室性心动过速。
图6
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5动态心电图Holter不仅能捕捉心律失常，还能检测出无症状性缺血。病例7：年，一位进行Holter监测的外科医生，在手术即将完成时，医生突然猝死。Holter显示有急性缺血性ST段压低和T波高耸（图7）。
图7
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6梯形图解法可用于分析复杂心律失常心电图，阐明心律失常的起源部位、激动的传导情况、各种心律失常之间的相互关系。
梯形图左侧的英文字母含义：S：窦房结；SA：窦房传导；A：心房；AV：房室传导；N：房室结；BB：束支；EV：异室传导；V：心室。
病例8：1例患者的房性早搏二联律心电图，仅通过心电图难以解释房早的QRS波群差异传导的轻重程度，梯形图可解释。
观察心电图和梯形图：心电图中出现窄的和宽的差异传导时，联律间期均为0.05s，即为固定联律间期；观察早搏前周期，宽的前周期为1.26s，窄的前周期1.19s；联律间期固定，前周期长，伴随的不应期也延长，则房性早搏进入右束支绝对不应期而出现右束支阻滞的差异传导；前周期短，右束支不应期已过去，下传的伴右束支阻滞的图形程度会减轻或消失（图8）。因此，差异传导的程度和联律间期前周期相关，联律间期越短越容易出现差异传导，前周期越长越容易出现差传。
图8
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7远程心电监测平台可无差异、远距离监测心血管疾病患者，对监测ST段压低、一过性心律失常非常有用。同时，也可及时监测猝死患者。
专家简介
卢喜烈教授，医院心脏无创中心原主任，汕头大医院客座教授，研究生导师；专业方向：心电图；中国医师协会心电技术规范化培训委员会主任委员，动态心电图专业委员会主任委员，实用心电学杂志主编。
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