在不具备PCI医院或因各种原因使首次医疗接触至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择。
病史现病史
患者基本情况：阙某某，男性，81岁
主诉：突发胸痛2小时。
现病史：患者于2小时前提重物上楼后突发左侧胸前区闷痛不适，放射至左肩背部，疼痛程度剧烈且持续不能缓解，稍觉心悸，疼痛剧烈时甚则汗出肢冷，伴头晕、恶心欲呕吐，无嗳气反酸，无黑蒙晕厥，无四肢抽搐，无气喘气促，无夜间阵发性呼吸困难，无视物旋转，无发热畏冷，无咳嗽咯痰，无腹痛便秘，自行服用“速效救心丹”后无明显改善就诊我院门诊，门诊查心电图提示急性广泛前壁心肌梗死后于.09.16:30左右收住入院。发病以来，神志清楚。
心电图急诊科
床边心电图提示窦性心律，部分ST-T改变（V1-V5导联、V3RST段弓背上抬0.4mv）
既往史
自诉既往体健，否认“高血压”、“糖尿病”等慢性疾病病史，否认近期外伤、出血、脑卒中、消化道出血等病史。否认烟酒嗜好。否认药物食物过敏史。
个人史及家族史
吸烟30年，2包/日。对磺胺类药物过敏。
体格检查?T35.8℃BP/76mmHg，心肺腹查体未见明显异常，双下肢无浮肿。
实验室检查?
初步诊断及诊疗经过?1、冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死
入院后完善相关检查，心肌梗死诊断明确，嘱患者绝对卧床休息，保持二便通畅，吸氧，予以负荷剂量“阿司匹林0.3g”“氯吡格雷mg”，“阿托伐他汀40mg”即刻口服，“低分子肝素”抗凝，“5单硝”扩冠泵入后；排除相关手术禁忌，考虑患者虽年龄较大，但无绝对溶栓禁忌症，结合心电图及心肌酶学变化，心梗面积较大，且目前仍处于急性心梗溶栓时间窗内，与患者及家属进行沟通，患者及家属同意进行溶栓治疗。签署溶栓知情同意书后于.:00开始溶栓
溶栓期间心电监护可见频发室性期前收缩，患者稍觉心悸，无其他特殊不适；溶栓结束后半小时，患者诉胸痛症状明显缓解，期间检测血压、血氧情况均正常。于溶栓后半小时、1小时、1.5小时、2小时复查分别心电图如下：
心电图溶栓后30min
心电图溶栓后60min
心电图溶栓后1.5小时
心电图溶栓后2小时
心电图次日复查
溶栓期间心电监护可见频发室性期前收缩，患者稍觉心悸，无其他特殊不适；溶栓结束后半小时，患者诉胸痛症状明显缓解，期间检测血压、血氧情况均正常。
溶栓后检测心肌酶学变化情况?
时间
CK-MB（ng/ml）
肌钙蛋白（ng/ml）溶栓前18:00(发病4小时)
10.5
0.48
溶栓后20:00（发病6小时）
64.1
＞50
22:00发病8小时
86.7
＞50
24：00发病10小时（酶峰）
97.2
＞50
次日04:00发病14小时
85.4
＞50
2日后复查
1.4
0.72
讨论问题1：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准？
专家解读
STEMI诊断标准：cTn＞99th正常参考值上限（ULN）或CK-MB＞99thULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常。
推荐首选高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，如果未见增高，应间隔1～2h再次检测，与首次检测结果比较，若增高超过30%应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6h后重复检测。
STEMI患者的心电图表现：①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2～V3导联≥0.25mV（＜40岁男性）、≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），其他相邻胸导联或肢体导联≥0.1mV]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
问题2：STEMI患者在哪种情况下行溶栓治疗？常用溶栓药物有哪些？
专家解读
①对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似，建议有条件时可在救护车上开始溶栓治疗；②发病12h内，预期首次医疗接触（FMC）至PCI时间延迟大于min，建议无禁忌证者宜溶栓治疗；③发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少两个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定者，若无直接PCI条件，建议重组人尿激酶原（普佑克）溶栓治疗是合理的。
问题3：溶栓治疗的绝对禁忌证有哪些？
专家解读
①既往脑出血史；②已知脑血管结构异常（如动静脉畸形）；③颅内恶性肿瘤；④3个月内缺血性卒中（不包括4～5h内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；⑦3个月内严重头、面部创伤；⑧2个月内颅内或脊柱手术；⑨严重未控制的高血压（收缩压＞mmHg和/或舒张压＞mmHg），对紧急治疗无反应。
问题4：溶栓治疗血管再通的间接判定指标有那些？
专家解读
①60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%；②cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB峰值提前到14h内；③2h内胸痛症状明显缓解；④2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞，束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。
本例提示在不具备PCI医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者静脉内溶栓仍是好的选择；建议所有患者溶栓后尽早（24h内）送至PCI中心，溶栓成功3～24h内行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建。普佑克是早期溶栓+医院PCI医院救治STEMI的首选救治策略。
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