附子大剂量应用应注意安全性。但，只要辩证准确，制作药物方法得当，不会出现中毒现象。附子久煎煮是减毒增效的方法。
同时，附子服用出现轻度反应，正是一种治疗疾病的反应。
对附子大剂量应用毒性问题的探讨
罗昌国１，张瑞贤２
（１．广西医院，广西南宁５３００１１；２．中国中医科学院中药研究所，北京１００７００）
［摘要］附子为有毒中药，其使用剂量理当严格限制。但自古以来，时有大剂量附子应用记载，也有医家因善用大剂量附子而扬名。因而，附子大剂量应用的安全性和必要性就颇值得探讨。本文通过文献研究，对这一问题进行初步研究。
附子是常用中药，也是中药大剂量应用报道中多见的１种。由于附子是有毒中药，增加其用药量，则无疑会加大中毒的可能性。以下就有关附子大剂量应用的毒性问题作一探讨。
１附子大剂量应用中毒事件的文献分析
经过对期刊有关附子、乌头应用报道的调查，发现多数案例不够详细，材料不全。本文仅就有关个案内容报道详细的资料进行分析。材料收集自１９５７－２００２年各类医药期刊所报道的附子中毒１９例病案，其中未标明剂量的２例，１７例标明剂量的有６例用了大剂量［１５］
（表１）。
用量２０ｇ２４ｇ１两３两１两１两
煎服法炖服煎服蒸肉服煎服煎服煎服
年龄成人成人成人成人成人成人
时间不详不详不详２ｈ２ｈ不详
处方自组处方不详处方自组处方
案例２患者于３ｄ后死亡，中毒可排除药物炮制、煎煮因素，认为与患者原有室早合并心衰有关。其余均有不同程度的心脏、神经毒性反应。文献中仅案例２列出原处方，未见有甘草、生姜等减毒配伍。其余不祥。案例４，５药物单、混煎未说明。其中案例４处方中同时还有川、草乌各２两。案例６由邻居代煎。案例２在用１０ｇ时即已经出现中毒反应。
目前公认的附子中毒的主要原因是：
①煎法不当，煮时过短；
②用量过大；
③炮制加工不当；
④与酒同用；
⑤配伍不当。
在上述６例病案中笔者发现仅有案例４，５标明了煎煮时间。但附子是否先煎并未说明。案例２虽然可以排除炮制煎煮因素，但其在常规剂量就已发生中毒现象。大剂量不是主要因素。案例６是邻居帮煎，是否先煎和久煮也很有怀疑。案例１，３不是常规服用，很难分析是否与大剂量相关。四川民间冬天有用附子炖狗肉吃的习惯，如果经常发生中毒，当不会有此习俗。案例４中有川、草乌２种毒性更大的中药，中毒是否由大剂量附子所致，也很有怀疑。案例１，５是患者自己所开处方，运用是否恰当很难讲。从以上的分析当中，作者发现，除去案例１，３（非常规运用），其余４例也很难认定大剂量运用就是导致中毒的独立因素或者说主要因素。虽然理论上存在剂量增大，有毒成分含量增大，中毒机率也就增大。
但现代实验研究证明：
①附子经过先煎、久煮能有效地把其中的主要毒性成分双酯型二萜类生物碱水解为毒性为其１／１００～１／１０００的单酯类生物碱。若进一步水解则变为毒性更小的或无毒的醇胺类生物碱，其毒性仅为乌头碱的１／２０００。日本学者矢数四郎说：“附子经煮沸３０～５０ｍｉｎ后，即完全消除其对心脏的毒性作用，而强心作用却很少减少”［６］。
②已经证明有些配伍确能有效地减低附子的毒性。比如与干姜、甘草同煮［７］。还有许多其他的减毒办法，不再赘述。由此，可以提出一个问题：正确的煎煮法和恰当的减毒配伍，附子大剂量运用出现严重毒副反应的机率究竟多大。有人通过临床观察，认为附子中毒的出现与其所用药量的关系不大，而与煎药时间过短的关系很密切，同时在临床上辨证不对而误用附子，则会出现变症或热盛伤阴等证，但不出现中毒的表现［５］。
２关于附子毒副作用的另一种认识
附子首见于《神农本草经》，属品，未言明其有大毒，但《本经》下品药中，大毒、有毒者居多，《素问》所谓毒药攻邪也。明确提出附子有毒是在《名医别录》中：“附子，味甘，大热，有大毒”。此后的本草医籍对此均予以沿用。可见古人对于附子的毒性很早就认识到了。但对于其中毒后会产生什么样的表现，历代本草记载不详，仅有“堕胎”［８］。《本草崇原》记载：“甚至终身行医，终身视附子为蛇蝎。每告人曰：附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必烂五脏，今年服之，明年毒发”。这种认识不符合临床实际，现代实验研究也不支持。在仲景之后很长一段时间，附子使用的经验记载不多。清末郑钦安以及医家善用附子的逐渐增多，总结出来的经验也都有载述。
张仲景《伤寒论》辨太阳病脉证并治下之“桂枝附子汤去桂加白术汤方”有“初一服，其人身如痹，半日许服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳”。
郑钦安《医法圆通》载：“但初服辛温，有胸中烦躁者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有满口起泡者，有喉干痛、目赤者。此是阳药运行，阴邪化去，从上窍出也。以不思冷水吃为准，即吃一二冷水，皆无妨。服辛温四五剂，或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不缀。此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍出也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻。此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也。但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已。其中尚有辛温回阳，而周身反见大痛大热者，阴陷于内，得阳运而外解也，半日即复。又说：凡服此等热药，总要服至周身、腹中发热难安时，然后与以一剂滋阴，……以上所论，不过略陈大意耳，学者须知”［８］。
以上所述，当属辛温药之毒，然郑钦安被人称为“姜附先生”，其所论辛温药物毒性，附子应该是其中一个重要药物。吴佩衡的认识与张、郑二人相一致，《吴佩衡医案》关于服用附子后患者出现鼻衄、呕吐、泄泻等随处可见。如医案“伤寒病少阴阴极似阳证”载：“大便又畅泻数次，其色仍酱黑。……日夜一个对时大便共泄泻十余次，……良由寒湿阴邪内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药，皆非泻下之剂，其排泻者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆”［９］。
按现在的认识，３位名医描述的实为附子的消化道毒性反应，他们或许并未认识到。但是奇怪的是，从所记病案中，患者出现上述症状后，病情确实又很快得到缓解。仍以上述吴案为例，所治患儿的病情主要是发热二十余日不退，且见“……日夜不寐，人事不省，呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线，”病情之严重是可见的。按其中记载，患儿在出现酱黑稀粪前（服含附子３００ｇ汤方二日），病情改善不显，后附子加至４００ｇ，出现“酱黑稀粪”症状，病情即明显改善，“发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，且得熟寐四、五小时”，继服４日，病情痊愈。纵观其病情的痊愈过程，“大便通，泻出酱黑稀粪”确实为一个转折点。
由于历史的原因，张、郑、吴三人不明白他们所描述的附子起作用的反应实为一种附子的副反应，于是以自己的理论来解释，那是可以理解的。但如果不是通过长期的临床观察，恐也难得出这样的认识。
冀建宛明确提出：“用附子、乌头出现瞑眩反应（即轻度乌附中毒：唇舌、头皮、肢体轻微麻木，眩晕、腹泻）后继续用药，维持轻度瞑眩反应，痹证在短期内明显好转，疼痛迅速减轻，可以大大缩短疗程。出现瞑眩反应后的用药量，经维持这种反应为标准，不及则疗效欠佳，太过则会产生严重中毒反应……一出现瞑眩反应，即改少量频服，以便控制，每剂药液一天或二天服完均可”［１０］。并附两案，附子均为大剂量使用。
３讨论
