文/周新福孟子敏杨医院
医院；心内二科主任，心血管内科博士，主任医师。山东省医学会心电生理与起搏分会委员，威海市心血管病专业委员会副主任委员，威海市心血管病质控委员会主任委员。擅长冠心病介入及永久起搏器植入术。
病历资料及诊断过程
患者男，49岁。因活动时胸痛4天，加重2小时于年10月15日00:31急诊入院。入院检查结果为T35.8℃，P66次/分，R18次/分，BP/85mmHg(1mmHg=0.kPa)。神志清醒，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音；心界无扩大，心率66次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及杂音；腹部（－），双下肢无浮肿。入院时心电图见图1。入院诊断结果为冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁心肌梗死，心功能Killip1级。
1心电图改变（可见Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段抬高）
治疗经过
患者在急诊室已给予阿司匹林mg，氯吡格雷mg的负荷量，入院后与病人及家属沟通同意行急诊PCI术。经右桡动脉途径造影示（图2）：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD多发动脉硬化斑块，血流为TIMI3级，LCX远段30%局限狭窄，血流TIMI3级，RCA近段80%弥漫狭窄，近中段%闭塞，血流TIMI0级。穿刺右股静脉置入临时起搏电极，起搏心率70次/分。
图2示RCA%闭塞
置入6FJR4.0Guiding导管至右冠口，送Runthrough导丝顺利通过RCA近中段闭塞病变处至其远端，造影见RCA血流再通，TIMI1级，患者出现心动过缓，起搏器心律。经导丝推送2.0mmx15mm球囊至病变处，以12atm~16atm(1atm=.kPa)5s三次扩张，再用2.5mmx20mm球囊以12atm~14atm扩张5s扩张2次，复查造影见病变残余狭窄60%，血流TIMI3级。此时患者出现加速型室性自主心律，持续约2分钟后恢复为窦性心律，但仍有频发室早及起搏器心律，血压偏低，70mmHg~80mmHg/40mmHg~50mmHg，反复给予小剂量多巴胺静脉注射提升血压，并给予加快补液速度。置入3.0mmx36mmExcel支架至病变处，定位准确后释放支架，但患者突然出现室颤，阿斯氏发作并伴有四肢抽搐，立即给予J电复律2次转复为窦性心律，复查造影见因患者右上肢抽搐而使支架脱出右冠，释放在升主动脉，但支架大部分仍固定在球囊及导丝上（图3）。
图3示RCA再通、支架定位释放、突发室颤、支架脱载过程
此时患者烦躁，胸痛不适，心电监护示短阵室性加速心率，血压60mmHg~80mmHg，患者有再次室颤、右冠闭塞的危险。因此决定先行RCA支架术，再考虑取出脱载的支架。低压扩张支架球囊防止支架与球囊完全分离。因右侧股静脉植入临时起搏器时出现血肿及患者低血压，右股动脉触摸不清，立即经左侧股动脉路径置入3.0mmx36mmExcel支架一枚（图4）。
图4示经左侧股动脉置入支架
患者置入支架后症状消失，心率、血压恢复正常。考虑支架已打开，不能回收至指引导管经右上肢取出，决定经左侧股动脉途径应用环状圈套器抓捕脱载支架。更换为11F左股动脉鞘管后，沿鞘管送入7FCOOK钢丝长鞘，再送入5F单弯导管及先心圈套器，轻轻同时回撤右桡动脉指引导管及球囊支架，导丝进入降主动脉，经几次操作后，圈套器套牢支架，减压支架球囊，回撤球囊由桡动脉侧拔除，将套牢的支架及导丝缓慢拉向COOK鞘管，幸运的是虽稍有阻力但顺利将支架拉进COOK鞘管并顺利取出体外（图5）。
图5示应用圈套器取出托在支架过程
讨论
PCI过程中，支架脱载是少见并发症，Brilakisetal曾报道自年~4年间例PCI过程中，0.32%发生支架脱载。支架脱载后可导致支架内血栓、急性心肌梗死、甚至死亡等严重并发症，因此PCI过程中要预防、避免支架脱载。支架脱载的原因有病变方面和术者操作方面的原因。对钙化、迂曲病变必须充分预扩张，必要时旋磨；对成角、分支开口病变，输送支架时动作轻柔。术者方面与术者操作经验、技巧有关，避免推送支架过于用力等。支架脱载根据脱载的部位可分为冠脉内脱载和冠脉外脱载。本例患者支架脱载实属意外和巧合，在支架释放时患者突发室颤，阿斯发作，右上肢抽搐，致使支架自右冠脉近端脱出，连同球囊、导丝一起脱载于升主动脉。支架脱载后应尽快将脱载的支架取出体外，避免严重并发症的发生。但本例为急诊PCI，患者病情危重，有再发室颤的危险，因此采取了先置入支架稳定病情，再取出支架的策略。取出脱载支架的方法包括小球囊低压扩张、双导丝支架远端缠绕技术、应用抓捕器直接抓捕脱载支架、外科手术取出等方法。因本例脱载支架已打开，不能回收至指引导管取出，故选用了环状圈套器抓捕脱载支架的方法，成功抓捕支架并顺利取出体外。
来源：《医心评论》年03期
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