青年医师论坛——室性早搏：处理（连载之五）
杏林轶话何国祥
室性期前收缩/早搏（PVC）的治疗目的包括两个方面，即改善症状和改善患者的长期预后及预防心脏性瘁死，但所有治疗措施对这两个结果的影响并不是平行的。
（一）抗心律失常药物
PVC患者是否需要抗心律失常药物治疗取决于有无与心律失常相关的症状及是否有器质性心脏病。无症状且无器质性心脏病患者的PVC/NSVT根本无需抗心律失常药物治疗。对确有症状而无器质性心脏病者首先应予心理治疗，心理治疗无效者予以药物治疗，镇定剂和β受体阻滞剂是最常用的一线药物。治疗目的在于减轻或控制症状，而不是PVC的完全抑制或消失。当上述药物治疗无效时也可考虑放弃药物治疗。起源于右室流出道（RVOT）的PVC，在一线药物治疗无效而症状明显又符合指征时可考虑射频消融治疗。
应当特别强调的是，临床上使用抗心律失常药物的适应证为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响病人生活质量和工作能力；及(或)心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险。有器质性心脏病病人的PVC/NSVT不是引起猝死或使死亡增加的直接原因，而只是基础心脏病的临床表现。使用Ⅰ类抗心律失常药物针对室性早搏的治疗不但不会改善预后，反而使其预后恶化。心律失常抑制试验(cardiacarrhythmiasuppression
trial，CAST)的结果表明，接受Ⅰ类抗心律失常药物治疗的心肌梗死后的频发PVC/NSVT病人猝死增加3倍，总死亡率增加2.5倍。
原发性扩张性心肌病患者的PVC/NSVT，因药物治疗并不降低总体死亡率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治疗，但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。心肌肥厚时，NSVT对预测猝死的发生有一定的意义，但其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。因此，其治疗仍以改善症状为主。冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的PVC/NSVT，其猝死的危险增大。最有效的治疗是处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。倘若进行有效的再灌注治疗、心肌缺血得以纠正后心律失常仍然存在，则应注意心功能状态。若左心室射血分数≥40%，可不需进一步治疗；若＜40%，则应行电生理检查，如果能诱发出SVT，则植入ICD；若未诱发出SVT，药物治疗即可。β受体阻滞剂和ACEI能降低总死亡率，在无禁忌症时均应使用，胺碘酮也是安全有效的药物。心功能不全伴有PVC：轻度心功能不全伴PVC/NSVT的治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全伴PVC/NSVT未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患者的长期预后。
近年来，中医和络病理论提出从抗心律失常即“抗律”发展为“调律”，复方中药具有作用于多离子通道的电生理特点，通过整合调节，达到“调律”作用。一些中药复方具有显著的治疗心律失常作用：如参松养心胶囊、稳心颗粒等。
总之，无器质性心脏病的室性早搏（PVC），预后良好，无需治疗。有器质性心脏病的PVC，应针对基础心脏病，而不是针对PVC本身治疗。（未完，待续）
（何国祥室性早搏治疗的新概念原载胡大一主编心脏病学实践：规范化治疗，此处有修改和增删）
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