医院的重点科室，是集临床、教学、预防、保健为一体的标准化科室，对高血压、冠心病、心功能不全、心肌病、瓣膜病、各种心律失常、糖尿病、慢性肾功能不全、一氧化碳中毒等疾病的诊断和治疗具有丰富的临床经验。其中急性心律失常的电复律、急性心肌梗死静脉溶栓、冠状动脉血管CT造影技术、血液透析是其特色项目。心肌梗死、维持性血液透析患者的并发症少，患者生活质量高。高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者通过健康教育，饮食控制，血糖监测，减少并发症的发生，明显提高患者生活质量，急性一氧化碳中毒的高压氧治疗，各种药物中毒的解毒及血液净化治疗具有丰富的临床经验。
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近期，内二科在穆宝玺主任带领下，全科医护人员系统学习了急性心肌梗塞溶栓疗法指南，进一步规范了内二科急性心肌梗塞溶栓疗法。涨知识：溶栓疗法就是溶解血栓的治疗方法，即在急性心肌梗塞的早期使用具有溶解血栓作用的药物，将血栓溶解，使冠状动脉再通，使心肌重新得到血液灌注。常用的溶栓药物有链激酶和尿激酶，它们能通过不同的途径溶解血液中的纤维素原及纤维素，从而使血栓溶解。溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68％-89％。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间，目前我院主要采取静脉内溶栓。静脉内溶栓治疗不需插管，医院内进行，甚至可在救护车中进行，因此使用更为广泛。它是在短时间内，一般为30分钟内将50万-万单位尿激酶由静脉滴入，有效率为50％～90％不等。溶栓治疗成功的病人，胸痛症状迅速减轻或消失，心电图好转，心功能恢复过程加快，心肌梗塞范围明显缩小。溶栓治疗成功与否最关键的是要及早开始，越早越好，一般认为如心肌梗塞已超过6小时，则效果较差。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。
急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病≤6小时者。4.若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤70岁。70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(/mmHg)者。3.高度怀疑有夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史。5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。(一)即刻口服阿司匹林肠溶片剂量为0.3g,以后每日0.3g,3日后改服0.1g，出院后长期服用。(二)静脉用药种类及方法尿激酶(UK):万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解，再加入ml0.9％生理盐水中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，皮下注射低分子肝素钠U,每12小时一次,持续3～5天。
五、监测项目(一)临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后2小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图，导联电极位置应严格固定。(二)用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒。(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。(二)间接指征：1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50％。2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用)，有待以后进一步探讨。七、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血：大量咯血或消化道大出血，腹膜后出血等引起失血性低血压或休克，需要输血者。3.危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。(三)一过性低血压及其他的过敏反应等。八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度发生胸痛，持续≥半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-M酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象，可考虑再次应用溶栓药，剂量根据情况而定。九、疗效估价(一)心肌梗塞范围1.急性早期ST段抬高的导，R波未消失,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展，异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。(二)溶栓后住院期并发症发生率(5周内)1.急性肺水肿，具明显的临床症状或X线征象。2.心源性休克。3.严重的心律失常：室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。4.室壁瘤。5.室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。(三)心功能状态与左室重塑(remodeling)1.X线片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。2.超声心动图：观察有无左室扩张，室壁运动异常，室壁瘤，心室收缩和(或)舒张功能异常等。(四)病死率及随访观察1.住院病死率(5周)及死因(心脏性死亡或非心脏性死亡)。2.长期随访，每半年全面复查一次(包括心功能检测，登记劳动能力和活动量，心绞痛和再梗塞情况，对死亡者做死因调查)。二级预防和溶栓后心肌缺血评估,以及进一步的介入(PTCA)或冠状动脉旁路术(CABG)等治疗的必要性选择,在随访期中定期进行。
编辑：李青供稿：穆宝玺
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