作者：上海交通大医院心脏科黄尚玮 凌天佑 金奇 等
心房颤动(房颤)是临床最常见的持续性心律失常。目前，导管消融已成为房颤的重要治疗手段[1-2]，然而消融围术期栓塞事件的发生率较高，甚至有报道高达7%[3]。因此，围术期抗凝治疗对于降低栓塞风险来说至关重要。目前，围术期抗凝治疗存在多种方案，主要包括肝素桥接治疗、华法林续贯治疗，而近几年研发的新型口服抗凝药物(NOAC)因其在预防栓塞方面疗效显著，且具有无需监测国际标准化比值(INR)、药物相互作用少等诸多优点，给围术期抗凝治疗带来新的选择。
一、栓塞风险评估
目前，栓塞风险评估方法主要包括房颤患者脑卒中风险评估CHADS2或CHA2DS2-VASc评分、经食管超声心动图(TEE)及电子计算机断层扫描(CT)。有研究显示，CHADS2评分≥2分是房颤消融术后栓塞的独立危险因素[4]，因此，CHADS2或CHA2DS2-VASc评分是围术期抗凝策略制定的基础。TEE是目前临床最常用的排查消融围术期左心房血栓的方法，目前通常推荐TEE为甄别心房血栓的金标准。但尽管术前合理抗凝并TEE排查左心房血栓，房颤消融患者栓塞的发生率仍达1.4%。近年来，随着CT技术的发展，其在检测左心房血栓中的作用也得到一定的提高。Choi等[4]以术中直视观察左心房血栓为金标准，观察TEE和CT对检出左心房血栓的敏感性和特异性，发现CT分别达到%、85%，阳性预测值69%，阴性预测值%，TEE分别为93%、95%、86%、97%。但若将二期延迟增强扫描图像左心耳与升主动脉CT比值﹤0.5者定为血栓，则CT特异性及阳性预测值分别达到96%及90%，有更高的预测价值。故在术前使用TEE检查未发现左心房血栓而患者又属高危人群时，可进一步行CT检查来排查。
二、消融围术期抗凝策略
１.消融术前抗凝药物的使用：低分子肝素桥接和华法林续贯治疗。房颤消融初期，为防止血栓形成同时不影响机体凝血机制，通常在术前几天停用华法林，并以低分子肝素桥接，这种方法常增加手术穿刺部位出血风险，且术后需再次调整华法林的剂量直至INR至2~3，给患者及医生均带来不便。因此，提出了房颤消融围术期不停用华法林的抗凝策略。而最近的研究结果[5-6]也表明，消融围术期不停用华法林并不增加手术出血风险。一项包括9个研究，共例房颤患者的荟萃分析[6]显示，房颤消融围术期持续使用华法林可显著减少栓塞事件的发生(OR0.10，95%CI0.05~0.23,P0.)，同时并不增加轻微出血并发症(OR0.38，95%CI0.21~0.71，P0.)。年DiBiase等[7]发表了首个关于房颤消融围术期连续服用华法林与停用华法林改低分子肝素桥接对栓塞和出血并发症的影响的随机对照试验(COMPARE)，该研究共纳入例CHADS2评分≥1分的房颤患者，在消融术前3~4周控制INR水平在2.0~3.0，将患者按照1∶1随机分配到停用华法林组(n＝)和持续使用华法林组(n＝)，前者在桥接时采用标准的短效注射抗凝剂治疗(消融前2~3d使用依诺肝素继而普通肝素，消融后顺序相反)。结果显示：停用华法林组与持续使用华法林组相比，其围术期栓塞(0.25%对3.7%，P0.)和轻度出血并发症(4.1%对22%，P0.)发生率均显著降低，由此可见，房颤消融围术期不停用华法林获益更多。
目前已应用于临床的NOAC主要有两大类：一类为直接凝血酶抑制剂，如达比加群酯；另一类为直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班。与华法林的安全窗较窄，疗效易受到多种药物和食物的影响，且抗凝作用的个体差异较大，需频繁监测INR不同，NOAC均可以固定剂量方式口服给药，无需实验室监测，给患者和医生带来便利，尤其是对依从性差的患者，更加安全。
达比加群酯：经长期抗凝治疗的随机评估(RE-LY)研究[8]证实，对于非瓣膜性房颤预防栓塞的效果优于华法林。且两者的出血风险相当，因此成为首个获准用于预防非瓣膜性房颤患者栓塞的NOAC。但因RE-LY研究未入选拟行消融的房颤患者，故并未提供达比加群酯在房颤消融围术期使用的安全性和可行性相关的循证医学证据。
随后，Lakkireddy等[9]发表了首个关于达比加群酯在房颤消融围术期使用的安全性和可行性的观察性研究，结果显示达比加群酯组脑卒中(2.1%对0，P＝0.25)、大出血(6%对1%，P＝0.)、总出血风险(14%对6%，P=0.)、出血及栓塞总风险(16%对6%，P＝0.)的发生率均显著高于华法林组，且发现达比加群酯是围术期出血及栓塞的独立危险因素(P＝0.)。但紧接着，多个中心均对此问题进行了研究。这些研究按达比加群酯术前停药时间可分为达比加群酯不间断使用或术前停药时间12h，术前停药12~24h，及术前停药时间24h3大类，并与华法林间断或不间断使用时出血和栓塞事件的发生率相比较，多数研究均发现围术期使用达比加群酯抗凝与华法林相比栓塞与出血事件发生率并差异无统计学意义，且达比加群酯在缩短术前准备时间及住院时间上明显优于华法林。而Lakkireddy等的早期研究结果相反的原因主要是围术期口服达比加群酯剂量较高(mg，每日2次)，术前停药时间短，术中与肝素发生相互作用导致。有体外实验研究表明达比加群酯可使肝素的抗凝作用加倍[10]，故而易致出血。
因此，鉴于目前公布的研究结果，本文认为达比加群酯用于消融围术期抗凝与华法林同样安全有效，且较华法林术前准备时间短，术后无需根据凝血检验指标进行剂量或服药间隔的调整。但其围术期最优剂量及术前停药时间均需进一步确定，以便更好地指导临床消融围术期抗凝治疗。
利伐沙班：近年来，利伐沙班在房颤消融围术期的应用也受到广泛
