心电图诊断
心电图：利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形、
正常心电轴的变动范围：－30０～＋９００
测得心电图QRS电轴为°：电轴右偏
正常心电图包括以下波段P波、P-R间期、QRS波群、S-T段、T波、Q-T间期
一、心电图诊断心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义
1）P波----P波代表心房除极的电位变化
?P波异常：V6导联P波倒置
?右房肥大的心电图表现为：P波尖锐高耸
?左房肥大的心电图表现为：P波增宽
?振幅在肢体导联不超过0.25mv，胸前导联不超过0.2mv
?正常：P波时间≤0.12S。
窦性心律：Ⅰ，Ⅱ，avF，V4-6导联的P波直立，avR的P波倒置，P-R间期＞0.12秒
若P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立，称为逆行P波，表示激动起源于房室交界区。
2）P-R间期----心房开始除极到心室开始除极的时间
?P－R间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量
?时间0.12～0.20s，在幼儿及心动过速的情况下，P－R间期相应缩短。
3）QRS波群----心室除极的电位变化
?QRS波群的统一命名：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称R波，该波之前的负向波称为Q波，如果QRS波只有负向波，则称为QS波。
?左室QRS电压增高：诊断左心室肥大最主要的条件
?若Ⅰ、Ⅲ导联QRS主波方向均向上，则表示心电轴正常
?正常人的QRS波在V1、V2导联以rS为主，V5、V6导联以qR为主。从V1～V6导联R波逐渐增大，S波逐渐减小，V1导联R/S小于1；V5导联R/S大于1。
?时间：0.06~0.10s，一般不超过0.12秒。
4）Q波
?Q波的振幅不得超过同导联R波的1／4，时间不得超过0.04s，。
?异常Q波，见于心肌梗死。
?下壁心肌梗塞心电图2导联，3导联，aVF导联出现Q波
5）S-T段
?正常S-T段为一等电位线。S-T段下移不超过0.05mV。
?S-T段上抬在V1～V3导联不超过0.3mV，其他导联均不超过0.1mV。
?有2个以上Ｓ－Ｔ段下降才有意义
S-T段异常的情况：
?S-T段下移超过正常范围：心肌损害的征象，也可见于低血钾、洋地黄作用、心室肥厚及室内传导阻滞等。
?S-T段上抬超过正常范围且弓背向上：急性心肌梗死；
?S-T段上抬超过正常范围且弓背向下：急性心包炎。
?S-T段上抬亦可见于：变异型心绞痛、室壁膨胀瘤。
6）T波----心室快速复极的电位变化。
?正常情况下，T波的方向与QRS波群的主波方向一致。振幅＞R/10（同导）
T波的异常情况：
?低平、双向或倒置——心肌缺血、心肌损害、低血钾或洋地黄作用、心室肥厚及束支传导阻滞等。
?显著增高——急性心肌梗死早期;高血钾。
7）Q-T间期----心室开始除极到心室复极的时间
?心率越快，Q-T间期越短，反之则越长。
?Q-T间期延长：心肌缺血、心肌损害、心室肥大、心室内传导阻滞、低血钙、低血钾及胺碘酮、奎尼丁等药物影响。
?正常：0.32-0.44s.
8）U波
?明显U波升高见于血钾过低。
二、临床应用
1.心房肥大；2.心室肥大；3.心肌梗死；4.心肌缺血5.心律失常
1、心房肥大
·心电图上反映心房的是P波，时间反应左心房，振幅反映右心房。
1）右心房肥大----高尖P.
·P波高尖，电压0.25mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF突出。
2）左心房肥大----增宽P.
·P波增宽，时间0.11S，双峰间距≥0.04s，Ⅰ、Ⅱ、aVL明显。
3）双房肥大P波：异常高大、明显增宽呈的双峰型。
2、心室肥大
心室在心电图上主要表现为R波，V1在右，V5在左。
1）左心室肥大
（1）左室电压增高的表现：
·Rv52.5mV
·Rv5+Sv13.5mV（女性）～4.0mV（男性）；
（2）以R波为主的导联，S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。
2）右心室肥大
（1）QRS波群电压改变：
·Rv11.0mV
·Rv1+Sv51.2mV
·RavR0.5mV
（2）右胸导联S-T段下移0.05mV，T波低平、双向或倒置。
3、心肌梗死与心肌缺血
1）心肌梗死基本图形（重要）
记忆关键：心肌供血主要靠冠状动脉，冠脉充盈在舒张期，而心电图上反映舒张期改变
的是ST段和T波。
1.缺血型T波改变
·“冠状T波”，两支对称的尖深倒置T波。
2.损伤型S-T段移位
·呈弓背向上的S-T段抬高，明显时可形成单向曲线。
3.坏死型Q波改变
·梗死区的导联上Q波异常加深、增宽（宽度0.04s，深度≥R/4）
u急性心肌梗塞的基本图形是缺血型T波倒置，损伤型ST段抬高，坏死型Q波，若V1-3出现以上表现提示为前间壁心肌梗塞。
u急性心肌梗塞最早期心电图改变：T波高耸
2）心肌缺血
1.心绞痛
（1）典型心绞痛
·S-T段水平型或下垂型压低≥0.1mV，T波倒置、低平或双向。
（2）变异型心绞痛
·S-T段抬高，常伴T波高耸。
（只在发作时出现，与心梗鉴别）
2.慢性冠状动脉供血不足
（1）S-T段压低。
（2）T波低平、双向或倒置。
4、心律失常：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。
1）过早搏动
1.室性过早搏动----室性与QRS有关
a)提早出现的QRS-T波群，其前无提早出现的异位P′（P）波。
b)QRS波群形态宽大畸形，QRS≥0.12s。
c)T波方向多与QRS的主波方向相反
2.房性过早搏动----与P波和PR间期有关，与QRS绝对无关
a)提早出现的房性P′波，形态与窦性P波不同
b)P′-R间期≥0.12s
c)正常形态的QRS波群
3.交界性过早搏动----与QRS基本无关,逆行P′波.
a)提早出现的QRS波群，形态基本正常。
b)提早出现的QRS波群之前或之后可有逆行P′波，也可见不到逆行P′波。若逆行P′波，在QRS波群之前，P′-R间期0.12s；若逆行P′波在QRS波群之后，R—P′间期0.20s。
c)常有完全性代偿间歇：期前收缩发生时，包含期前收缩在内的前后两个PP间期
恰为窦性PP间期的两倍
u期前收缩依其异位节律点的不同分为室性、房性和交界性，以室性最常见
4.阵发性室上性心动过速----只是心率增快,与QRS无关.
a)频率～次／分钟，节律绝对规则。
b)QRS波群形态基本正常。
5.室性心动过速----一定与QRS有关
a)连续3个或3个以上室性早搏。
b)频率～次／分。
c)QRS波群畸形、增宽，时间≥0.12s，
d)T波方向与QRS主波方向相反。
2）心房扑动
a)P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为～次/分
b)房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
3）心房颤动-----一定与P波有关,心律绝对不齐.
a)P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波）
b)频率为～次／分。
c)R-R间距绝对不等。
d)QRS波群形态一般正常。
u引起心房颤动最常见的病因是：风心病二尖瓣狭窄
4）心室扑动----一定与QRS波有关
a)QRS-T波群消失.代之以连续、快速、相对规则的大振幅的心室扑动波（正弦波）。
b)频率为～次／分。
5）心室颤动
a)QRS-T波群完全消失.代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。
b)频率为～次／分。
6）房室传导阻滞----一定与PR间期有关.
PR间期正常值是0.12～0.20s。
1.I度房室传导阻滞----PR固定的延长,但没有影响QRS（没有脱漏）.
a)窦性P波之后均伴随有QRS波群。
b)P-R间期固定的延长：≥0.21s。
2.Ⅱ度房室传导阻滞----部分P波后，QRS波脱漏。
a)Ⅱ度I型又称莫氏I型----P-R间期进行性延长，伴QRS波脱漏
·P-R间期呈进行性延长（而R-R间距则进行性缩短），直至出现一次心室漏搏，其后P-R间期又恢复为最短，再逐渐延长，直至又出现心室漏搏。这种周而复始的现象，称为房室传导的文氏现象。
b)Ⅱ度Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型----恒定.
·PR间期恒定（正常或延长）。QRS波群成比例地脱漏。
3.Ⅲ度房室传导阻滞----各自为政.
a)P波与QRS波群无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性。
b)心房率心室率。
c)QRS波群形态正常或宽大畸形
标准Ⅱ导联的连接方式是：左下肢为正极，右上肢为负极
心电图上R-R间距平均25小格,其心率为每分钟：60次
被动性异位心律失常：交界性逸搏心律
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