病历内容
65岁，男性患者，以胸闷，烦躁两小时入院。两小时前于夜间睡眠中憋醒，醒后胸闷，烦躁，无意识障碍，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无言语不清，急呼接送入院。
既往史：高血压病史十年余，最高血压/mmHg，平素口服硝苯地平缓释片，血压控制可。
查体：双肺细湿罗音，无双下肢水肿，心脏听诊心动过缓，腹部检查无异常。
心电图
提示窦性心动过缓，侧壁心肌缺血改变。
心脏彩超
提示心脏增大，主动脉钙化点，二尖瓣轻度反流，射血分数60%。
病例讨论
金医生：心电图尚没有明确的心梗提示，动态观察心电图以及心肌酶变化。
张医生：肌钙蛋白如何？发病两小时，肌钙蛋白不可能升高，单从入院心电图所示尚不能诊断急性心梗，需密切观察病情变化，动态监测心电图及心肌损伤标志物，对症处理。
杨医生回复：入院后，每三十分钟做一次心电图，连续五次没有较大的变化。心肌酶下午回示，TnI0.05ng/ml，TnT0.1ng/ml，CKMB，AST，LDH等正常范围。心肌酶升高不明显，目前考虑患者不稳定性心绞痛发作可能性大。
卢医生：bnp结果回示，有轻度的心衰。
李医生：如果有NSTEMI，按照指南，要加抗血小板药物的。
杨医生回复：已阿司匹林毫克qd。
金医生：如果考虑ACS，按指南还是要双抗，不管是否行Ci。
知识拓展
不稳定性心绞痛（UA），非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高的心肌梗死（STEMI）统称为急性冠脉综合征。急性冠脉综合征的共同病理生理基础是斑块破裂。有心梗史和既往心绞痛症状者较ST段抬高的心梗多见。
非ST段抬高的心梗是指心电图上无病理性Q波，仅有ST-T波演变的急性心肌梗死，根据急性期心电图特征可分为3型：
1、ST段压低型发作时ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm，T波可直立，双向或轻度倒置。
2、T波倒置型发作时T波双肢对称，深倒置，而无明显ST段移位，以后有典型的梗死T波演变。
3、ST段抬高型发作时ST段抬高（肢体导联抬高≥2mm，V1-V4抬高≥3mm），以后ST段恢复，伴T波演变，在ST段压低组，严重并发症及死亡的发生率较高，多导联ST段严重压低者预后欠佳。
NSTEMI药物治疗：
1、抗血小板治疗减少患者心血管事件（死亡、再发致死性或非致死性心肌梗死和卒中）的发生。
①阿司匹林除非有禁忌证，所有NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg，随后75～mg，1次/天，长期维持。
②ADP受体拮抗剂NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂，维持12个月。氯吡格雷首剂可用～mg的负荷量，随后75mg，1次/天。新一代ADP受体拮抗剂包括普拉格雷和替格瑞洛。
③血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂
2、抗凝治疗在抗血小板治疗的基础上常规接受抗凝治疗，抗凝治疗能建立和维持梗死相关动脉的通畅，并能预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞以及心室内血栓形成。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。
3、硝酸酯类药物对于有持续性胸部不适、高血压、大面积前壁心肌梗死前臂心肌梗死、急性左心衰竭的患者，在最初24～48小时的治疗中，静脉内应用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作，缩小梗死面积，降低短期甚至可能长期病死率。目前建议静脉应用硝酸甘油，在症状消失12～24小时后改用口服制剂。
4、β受体阻滞剂心肌梗死发生后最初数小时内静脉注射β受体阻滞剂可通过缩小梗死面积、降低再梗死率、降低室颤的发生率和病死率而改善预后。
5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）有助于改善恢复期心肌的重构，减少急性心肌梗死（AMI）的病死率，减少充血性心力衰竭的发生，特别是对前壁心肌梗死、心力衰竭或心动过速的患者。不能耐受ACEI者可用ARB替代。
6、调脂治疗他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎和稳定斑块的作用。能降低死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平，均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物。
7、钙拮抗剂非二氢砒啶类钙拮抗剂用于急性期STEMI，除了能控制室上性心律失常，对减少梗死范围或心血管事件并无益处，不建议STEMI患者常规应用非二氢砒啶类钙拮抗剂，但非二氢砒啶类钙拮抗剂可用于硝酸酯和β受体阻滞剂之后仍有持续性心肌缺血或心房颤动伴心室率过快的患者。
病例提供：杨医生新医院
