新的证据证明，房颤与认知功能障碍、痴呆症的发生风险有一致的关联性，包括阿尔茨海默病。房颤和认知功能障碍、痴呆具有共同的发作机制和共同的危险因素，因此，早期预防、降低患病风险，是房颤和认知障碍、痴呆的共同目标。对于房颤患者，是否选择抗凝、房颤持续时间长短、以及采用速率还是节律控制均会进一步影响患老年痴呆症的风险。
1.流行病学3
房颤的患病率和发病率随着年龄的增长不断升高,尤其是80岁以上的老年人;男性的房颤患病率一般高于女性。据MiyasakaY团队统计，美国罹患房颤的约有2.3百万人，预计在年将会达到5.6百万。欧洲心脏病协会指南指出房颤的患病率已升高到1％-2％。同时指出，由于众多房颤可因无症状而长期未获诊断，使得房颤患病率一直被低估，真实的患病率应该更高。我国房颤患病率为0.77％，年发生率为12％。医学网转载请注明认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知障碍即上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或以上受累，并影响个体的日常或社会能力时，可诊断为痴呆。最近的一项Meta分析表明，心房颤动除使中风的风险增加4到5倍外，更会使认知功能障碍的风险增加40％。加拿大麦克马斯特大学的研究人员调研了多个国家上万个样本数据称，在患有房颤的人群中，更多人表现出智力下降的迹象，一些日常活动，例如洗澡、穿衣、吃饭等存在困难。与没有房颤的人相比，他们患痴呆的风险更高。研究者还指出，虽然还不能证明两者的因果关系，但房颤和痴呆确实有关联性，这表明严重的房颤患者可能不适合从事独立的活动；早期控制治疗房颤，也能延缓老年痴呆症。
2.治疗方案的选择影响罹患痴呆的风险医学网转载请注明
对于房颤合并高痴呆风险的患者，首先，多疾病状态增加房颤患者不良预后的风险，故积极的随访监控、控制共同的危险因素可以改善患者的预后。其次，抗凝治疗毋庸置疑是最需要慎重选择的治疗手段。那些长期处在未达标治疗范围的患者，采用新型口服抗凝药似乎更为可取。但是，使用和选择抗凝治疗是长期、动态监测的过程，需要权衡卒中和出血动态演变的风险。最后，应该考虑速率、节律控制的选择，能尽量减少RR间期和脑灌注的变化。亦就是说，采用的心率控制方案应该有更自由的空间，以减少因为心室率过慢带来的长RR间期出现、最终避免导致脑灌注不足。
抗凝治疗的影响根据CHA2Ds2-VASc评分、及危险因素，对房颤患者可使用不同的抗凝药物。认知功能障碍的患者近记忆减退可能导致他们的抗凝药物使用不规范，从而导致心房颤动患者国际标准化比值(INR)控制欠佳。为此，VanDeelen等进行了一项研究调查，对例使用抗凝药物的老年房颤患者进行了临床监测，患者的认知功能在登记之日采用MMSE进行评价，而其抗凝后的INR则取自登记前的检验数值。研究的一级终点为在认知功能评估前的≤70％的治疗时间内，INR值2.0-3.4在治疗范围内的发生率；二级终点则为在登记研究当年的至少一次有INR值2.0或≥6.0的患者数量。结果显示，MMSE分值23分与INR控制欠佳有关，更多MMSE评分23的患者曾有一次或多次的INR值≥6。研究者认为，在使用口服抗凝治疗的老年房颤患者中MMSE分值23与INR控制欠佳独立相关，提示老年房颤患者的认知功能障碍可能导致其在口服抗凝治疗中INR控制欠佳。Flaker等发现心房颤动患者通常是老年人，且可能有认知功能障碍。这些患者很少接受有效地抗凝治疗，导致更高的血管性疾病和出血的发生率。大部分的心房颤动患者有口服使用抗凝药的适应证。为了探究认知功能与抗凝药治疗窗内时间（TTR）的关系，FLaker等纳入了名患者，完成了MMSE量表。结果显示MMSE得分低与低TTR相关。MMSE得分26的每个患者发生血管性疾病年患病风险及出血年患病风险的可能性更大。控制TTR后，MMSE不再增加患病风险，提示只要提高抗凝药物的有效使用，血管性疾病及出血概率将会减小。
控制心室率治疗的影响到目前为止，尚缺乏观测对心室率控制治疗和长期认知功能障碍是否互相影响的前瞻性研究。同样，也缺乏观测长期使用抗心律失常药物和认知功能变化的临床研究。既往对认知功能的推断来源于日常生活的评价分析，但这并不适合诊断痴呆和痴呆进展。近期BunchTJ报道了慢性房颤患者心室率控制对痴呆的影响，发现心室率持续监测低于75次／分的人群比高心室率人群更易发生痴呆。虽然此研究并未提供控制心室率采用了何方案，也未提供认知功能缺陷的类型，但此研究至少给临床工作展现了一个新的视角，即到底心室率控制在多少范围是合适的、能在最大程度上不影响脑的灌注状态。医学网转载请注明
射频消融手术的影响除此之外，BunchTJ还报道了射频消融房颤手术后，采用长期药物治疗预防复发的患者，无论CHADS2评分多少，发生卒中的风险均较低。而评分在0-1分的患者长期服用阿司匹林仅能保持低脑缺血事件的风险。实际上，此研究中也发现，低风险的患者所有卒中事件均发生在口服华法林抗凝治疗的患者。这些数据总的提示，患者卒中的风险可被射频消融手术或者改变房颤自然病程的方法所修改。如果对低危患者行射频消融可以降低微血栓事件、且无需长期坚持抗凝治疗，那么结果同样亦会降低罹患痴呆的风险。BunchTJ等对名行房颤消融的患者、名药物控制房颤未行消融手术的患者、以及名并未罹患房颤的人群进行跟踪随访3年余。消融组与未行手术的患者组相比，发生卒中或死亡的事件明显降低，几乎接近于无房颤的人群。三组发生阿兹海默病痴呆的几率分别为0.2％、0.9％、0.5％，差异有统计学意义。其他类型的痴呆发生率在消融组也明显降低。房颤消融组和无房颤组相同的结局提示疾病的病程可因治疗方法有所改变。当然国际上也有不同的争鸣出现，正在进行的CABANA研究是对房颤消融术后认知功能变化监测的前瞻性随机实验。从认知功能变化的立场看，消融术并不是没有任何风险。消融术后MRI发现无临床症状的脑损伤约占10-25％，这说明抗凝治疗和消融手术一样有风险。认知功能障碍的在消融术后90天变化显著。但是另一组DenekeT等的研究带来好消息，消融术后1年复查MRI提示原有的脑损伤均不同程度的自愈、且不留任何疤痕。这也是为什么之前所讨论的房颤消融术后痴呆发生率低的原因。这也许与长期的节律和心率控制所带来的获益有关，而不是与长期服用抗凝、抗心律失常药物、甚至其他影响抗凝药的有效性和安全性的药物相关。
3.房颤患者认知功能的评估以及早期预测因子房颤是老年患者认知功能障碍的一个独立危险因素，那是否能对心房颤动患者的认知功能进行预测？为此Ball等纳入了例、平均年龄在(72±11)岁、其中男性占53％、CHA2DS2-VAsc评分在4±2分的慢性房颤住院的患者，对他们进行了一项多中心前瞻随机试验，患者的认知功能于住院期间利用MoCA进行评价。结果显示个受试者(65％，95％c，CI为0.59～0.71)在基线水平即存在轻度认知功能障碍。认知功能障碍主要表现在视空间、执行功能及近记忆受损。通过匹配年龄和性别后发现轻度认知功能障碍的患者受教育程度更低(受教育年限8年与受教育年限在8-13年的相比，OR=5.29，95％CI=1.95-14.36)；CHA2DS2-VASc评分(OR=1.46，95％CI=1.23-1.74)甚至更高，且有合理的地高辛服用史(OR=2.19，95％CI=1.17-4.10)。研究者认为受教育程度、CHA2DS2-VAsc评分及地高辛的使用可称为轻度认知功能障碍的独立预测因子。35
随着中国逐渐迈入人口老龄化的社会，认知功能障碍、痴呆将会给家庭和社会带来巨大的负担、造成的危害日趋严重。预防和延缓认知功能受损、痴呆是当前刻不容缓的工作，也是当前所有研究的热点。希望在不久的将来，对于此方面的研究能为房颤的治疗开辟一个新的纪元。
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