就诊时间：年3月5日。
患者主诉：突发胸骨后不适5小时。
现病史：5小时前突发胸骨后不适，呈阵发性，持续数分钟，共发作3次。表现为闷痛、出汗，伴有咳嗽咳痰，痰呈粉红色，服用硝酸甘油后可缓解。劳累后可诱发，为进一步诊治入院治疗。
既往史：既往4月前行PCI术治疗，置入2枚支架；既往高血压病史15年；曾行“子宫切除术”；甲亢病史10余年，自诉已治愈，现未服用相关药物。
个人史：否认烟酒史，否认家族遗传病史。
体格检查：体温36.0℃，脉搏94次／分，呼吸18次／分，血压/72mmHg。中年女性，发育正常，营养良好，体形肥胖，神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。颈部两侧对称，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及湿啰音，心音正常，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：5.4ng/ml（正常值0-0.5ng/ml），N-proPNP.5pg/ml（正常值0-pg/ml）；26U/L（正常值0-25U/L）；U/L（正常值30-U/L）；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC10.1×/L/L，N71.3%，HGB.0g/L。
入院心电图：
彩色超声诊断报告：1.左房增大；2.二尖瓣反流（轻度）；3.三尖瓣反流（轻度）；4.左室充盈异常。
初步诊断诊断依据：1.中年女性，既往高血压病史15年，冠脉支架植入术后4月余，胸骨后不适伴出汗5小时。伴有咳嗽咳痰，痰呈粉红色，劳累后可诱发，服用硝酸甘油后可缓解。2.营养良好，体形肥胖，双肺呼吸音粗，双肺下野可闻及湿啰音，心音正常，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无压痛及反跳痛，叩诊鼓音，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。3.5.4ng/ml（正常值0-0.5ng/ml），N-proPNP.5pg/ml（正常值0-pg/ml）；26U/L（正常值0-25U/L）；U/L（正常值30-U/L）。4.心电图：心电图显示窦性心律，房性早搏；Ⅲ导联上抬；Ⅰ、aVL导联ST段压低。
病症：1、冠心病、急性冠脉综合征、PCI术后、急性左心衰。2、高血压病3级，极高危型。3、心律失常房性早搏。
危险因素：既往有PCI手术史，伴高血压，且ST-T段改变，Grace评分高危患者。
给药情况：1)阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd；4）厄贝沙坦片mgpoqd；5）酒石酸美托洛尔片12.5mgpoBid。
用替格瑞洛理由：患者为急性冠脉综合征，急性左心衰，PCI手术4月余，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
首次外院病史回顾病史资料：年10月26日，患者因心慌胸闷6月余，加重伴憋喘1天入院。既往高血压病史15年，长期服用阿替洛尔，血压控制不佳；甲亢病史10余年；呈行子宫切除术（具体不详）。1.平均心率73次／分，室早20,次／24小时，房早次／24小时；2.ST-T改变（外院）。总胆固醇（TC）6.56mmol/L、甘油三酯（TG）2.93mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.15mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.43mmol/L。抗甲状腺球蛋白抗体20.1IU/ml（0-4IU/ml）；抗甲状腺过氧化物酶抗体.0IU/ml（0-9IU/ml）；三碘甲状腺原甘酸3.34nmol/L（1.34-2.73nmol/L）。
初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛，心律失常，频发室性早搏。2.高血压病3级，极高危组。
心电图：窦性心律，ST-T改变。
甲状腺超声：甲状腺右叶低回声结节。
心脏超声：左房增大，二尖瓣反流（轻度），肺动脉瓣反流（轻度），左室充盈异常。
冠脉造影：左冠：LM正常；LAD中段局限80%狭窄；LCX开口约40%狭窄，全程多发斑块。
右冠：JR3.5导引导管，Runthrough导丝，SeQuentⅡ2.0×20mm预扩球囊，AVI2.5×27mm支架，2.75×10mmHiryu。
PCITOLAD：
PCITORCA：
术后给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）硫酸氢氯吡格雷片mgqd；3）瑞舒伐他汀10mgpoqd；4）盐酸贝那普利片10mgpoqd；5）酒石酸美托洛尔片12.5mgpoBid。
二次外院病史回顾病史资料：（本次住院前9天）患者因阵发性胸闷加重6小时入院，服用速效救心丸后可减轻，不能完全缓解。多次发作。急诊生化检查未见异常。心肌酶及心梗三项正常。给予扩冠、抗血小板、改善循环等治疗后好转。建议行冠状动脉造影，患者拒绝。住院6天好转出院。继续服用：1）阿司匹林mgqd；2）硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；3）瑞舒伐他汀10mgpoqd；4）盐酸贝那普利片10mgpoqd；5）酒石酸美托洛尔片12.5mgpoBid。
心电图：
本次住院冠脉造影造影时间：年03月05日。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：RCA远段三分叉后原支架近端85%狭窄，远段可见与LAD远段形成桥侧支，LAD中段原支架内未见明显狭窄。
造影结果（二）：LAD血流缓慢，血流未流至远段，可见“竞争血流”征象，LM开口重度狭窄约85%。
造影结论及应对策略：LM近开口处95%狭窄，LAD血流缓慢，远段血管未显影，原支架内未见明显狭窄。LCX近段30%～40%狭窄，与年10月27日造影相比无明显改变。RCA远段三分叉后原支架近端85%狭窄，远端可见与LAD远段形成桥侧支。考虑患者4月前造影LM未见明显病变，考虑本次造影与导管刺激有关，RCA原支架前端重度狭窄，向患者家属沟通后决定先行处理RCA原支架前端病变。术后给予盐酸地尔硫卓注射液10mgivgttQd缓解血管痉挛，术后观察病情发展。
手术过程手术过程（一）：JR3.5导引导管、BMW导引导丝、Ryujin2.0×20mm预扩球囊10atm×5s。
手术过程（二）：Excel2.75×33mm支架12atm×10s、Hiryu3.0×10mm高压球囊24atm×10s。
手术过程（三）：复查造影可见RCA远端与LAD侧支较前更为明显，逆向血流可达LAD近段；考虑择期干预LM。
PCI术后患者情况：患者术后心电监测示：窦性心律，频发房性早搏，有时呈二联律，有时可见ST-T压低。仍时有憋闷及心前区疼痛不适，伴有大汗。复查血常规、心肌酶、肾功能均无明显异常。考虑患者仍有明显症状，拟定于年3月9日行择期PCI，处理LM开口。
择期手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：RCA远段支架良好，未见再狭窄。与LAD远段桥侧支未显影。LM开口狭窄90%，LAD血流缓慢。
手术过程（二）：JL3.5导引导管、BMW导引导丝、Ryujin2.5×20mm预扩球囊10atm×5s。
手术过程（三）：BMW导引导丝保护LCX，Crossover至LAD；Excel3.5×18mm支架14atm×6s。
手术过程（四）：多体位投照见支架膨胀良好。
手术过程（五）：撤出LCX内导引导丝，择Hiryu4.0×10mm高压球囊后扩LM开口，24atm×8s，造影示支架膨胀贴壁良好。
术后总结：术后LAD血流明显改善，TIMI3级血流。LCX血流未影响。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；厄贝沙坦片mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；非洛地平缓释片2.5mgqm；酒石酸美托洛尔片25mgbid。
出院心电图：
术后随访：术后1个月后复查血常规、心肌酶、血脂血糖、肝肾功能、心电图均无明显异常。超声心动图，EF68％，LVDd46mm。规律服用药物，心内科门诊随访1次／月。随访至今患者未再诉心前区不适，无憋喘，无心慌等不适症状。活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：本例患者为PCI术后4月，术后门诊随访1次／月，规律服用他汀类及双联抗血小板等药物，患者突然再发心前区不适，伴大汗，且发作频繁，症状较重。且有高血压等危险因素，心肌酶学增高，心电图提示心肌缺血，应首先考虑支架内再狭窄。急诊行冠状动脉造影示原支架近端严重狭窄，考虑与首次PCI时支架未完全覆盖斑块有关。而LM开口病变，应考虑为导引导管损伤内膜，但本例患者首次PCI处理LAD时为简单病变，导引导管并未深插，且4个月的时间侧支循环已经建立良好，表明该处病变为进展缓慢，应与抗血小板未达标有关。应在血管成形治疗的基础上强化抗血小板的治疗。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者为急性冠脉综合征，心肌酶学异常，需急诊行介入治疗，急性左心衰，PCI手术4月余，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
证据引用：1）年ESC发布的NSTE-ACS指南推荐：P2Y12受体抑制剂优选替格瑞洛；替格瑞洛（负荷剂量mg，日剂量90mgbid）：推荐用于所有无禁忌证、缺血中－高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛（ⅠB推荐）。2）《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾病（CKD）及复杂冠脉病变等人群，若无禁忌证，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，bid）与阿司匹林联合应用至少12个月。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）指南推荐对高危心血管患者应早期应用抗血小板药物，可以有效减少心血管不良事件的发生率。2）替格瑞洛（负荷剂量mg，日剂量90mgbid）：推荐用于所有无禁忌证、缺血中－高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）。3）对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾病（CKD）及复杂冠脉病变等人群，若无禁忌证，抗血小板治疗首选替格瑞洛。4）替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体抑制剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。5）如果呼吸困难加重或患者无法耐受，排除其他原因后考虑停止替格瑞洛治疗。如果呼吸困难较轻且患者能耐受，继续替格瑞洛治疗，并对其进行密切观察。
病区替格瑞洛药物使用情况：1）盒每月。2）应用人群：对逆行血管成形治疗或血栓事件风险较高的患者均使用替格瑞洛。3）结果分析：对支架内再狭窄的患者及血栓事件风险较高的患者，冠脉多支并复杂病变的患者，使用替格瑞洛至少3个月以上，未发现心血管不良事件的发生。
医师介绍陈峰，医院心内科主任。山东中西医结合学会脑心同治专业委员会委员、山东生物医学工程学会心律专业委员会委员、济宁市中医药学会心血管专业委员会副主任委员、济宁市介入心脏病学会委员会委员。发表国家级核心期刊论文10余篇，主编《临床心血管内科学》1部。于上海交通大医院参加卫生部介入诊疗培训并获得冠脉介入诊疗资质。主要从事冠心病、高血压、心律失常的诊断治疗，尤其擅长冠脉造影术、冠脉支架植入术、起搏器植入术及相关临床研究工作。
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