病历摘要
主诉女性，40岁，主因“突发持续性胸痛4小时”入院。
病史入院后心电图示下壁及广泛胸前导联ST段抬高，T波高尖，形成单向曲线（见图1和图2），曾出现加速性室性自主心律。既往体健，否认冠心病、高血压、糖尿病和吸烟等，月经正常。
诊治过程诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，遂行急诊冠状动脉造影，结果提示冠状动脉前降支（LAD）远段闭塞，冠脉血流TIMI0级。球囊扩张后血流部分恢复，见前降支较长包裹左室下壁，因未见斑块，所以并未放置支架。术后患者症状缓解，心电图胸前导联ST段回落，T波倒置。术后肌钙蛋白I峰值为20.6U/L。术后1天超声心动图提示左房黏液瘤33mm×21.5mm（见图3），并造成轻度二尖瓣狭窄。立即停用抗血小板药物，6天后转外科切除黏液瘤。
讨论与点评
徐立该患者急性心肌梗死病因考虑如下：（1）动脉粥样硬化？（2）冠脉痉挛？（3）栓塞？因为患者较为年轻，且不存在任何心血管事件的危险因素，冠脉造影未见固定斑块，而且术中给予硝酸甘油并未缓解胸痛，故动脉粥样硬化和冠脉痉挛可能性较小。患者并无持续房颤或下肢静脉血栓的病史，因此栓塞可能性也较小。根据年国际公认的心肌梗死分型，继发于缺血的心肌梗死主要归因于心肌耗氧量增加或供养不足，如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压等。超声提示左房黏液瘤，考虑是黏液瘤碎片栓塞，造成LAD远端闭塞。
左房黏液瘤在临床中并不少见，但据报道其引起的心肌梗死不超过10例。75%的散发心脏黏液瘤患者为女性，散发病例的年龄范围是3～83岁，平均年龄为56岁。与黏液瘤相关的三大主要症状包括栓塞事件、血流阻塞和黏液瘤原发症状。当胶状肿瘤碎片或附着于肿瘤外侧的血栓脱落入血时即形成血栓事件。在心房黏液瘤的患者中，15%发生猝死，死亡原因主要是冠脉或体循环栓塞，二尖瓣或三尖瓣血流阻塞。
徐亚伟该患者冠脉光滑，肌钙蛋白很高，如诊断为左房黏液瘤导致的心肌梗死，需要排除突然情绪激动造成的心尖球囊样综合征。另外，该患者栓塞部位仅限于 LAD远段，却出现心电图广泛ST段抬高，肌钙蛋白明显升高，这是难以解释的。因此推测可能最初栓塞部位在LAD近段，而围手术期抗凝、抗血小板药物的应用使栓子脱落栓塞于远端。入院后曾出现的加速性室性自主心律可能是再灌注的表现。
沈璐华该病例诊断有两个有利因素：（1）心电图变化广泛，患者临床表现严重；（2）超声心动图的有力支持。因此临床可以推测诊断。但最直接的证据当然是闭塞部位血栓的病理结果（见图3）。左心的黏液瘤栓子的脱落主要栓塞在外周循环，偶有栓子栓塞于冠状动脉，因此类似病例较为罕见。
图1入院时心电图
图2入院30min心电图
图3左图箭头所示为左房黏液瘤；右图为病理结果
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