作者：JonesClarePollitVickiFitzmauriceDavidCowanCampbell王欣(译者)高润霖(审校者)
OnbehalfoftheGuidelineDevelopmentGroup
文章来源：英国医学杂志中文版,,18(01)
这是BMJ基于现有最佳证据制定的新版指南的系列概要文件之一。它旨在摘录重要的临床实践建议，尤其针对尚未确定或普遍存在争议的问题。
心房颤动越来越普遍1，超过80万英国人深受其累2。部分心房颤动患者就治于初级保健机构，医院就诊。目前，心房颤动已经成为众多疾病的主要致病原因，尤其对于卒中患者，同时它可缩短患者的生存期。多数心房颤动所致卒中是可以避免的，最主要的预防措施为抗凝治疗。然而，对于确诊心房颤动伴卒中风险升高患者，临床抗凝的治疗实践难如人意3,4,5。
年指南发布至今，心房颤动患者的危险分层、卒中预防和节律控制领域均存在诸多进展，因此部分内容更新势在必行。本文精要了英国国家医疗卫生与社会服务优选研究所(NICE)有关心房颤动治疗的最新建议6。
建议
NICE建议是建立在对现有最佳证据的系统综述，以及明确考量成本-效益的基础上。如果可获取的证据极其有限，将基于指南制定小组成员的经验和最佳实践观点综合得出建议。各条建议的证据水平详见方括号内斜体字描述。下述所有建议均与NICE患者经验指南保持一致7，临床医生应与患者共同探讨治疗的获益与风险。
诊断与评估触诊脉搏以评估是否存在脉律不齐，该体征可能提示隐匿性心房颤动，适用于具备以下临床特征患者：气短或呼吸困难，心悸，晕厥或眩晕，胸部不适，卒中或短暂性脑缺血发作。(年指南建议)
对于因触诊发现脉律不齐而可疑心房颤动患者，无论是否存在临床症状，均应行心电图检查。(年指南建议)
对于标准心电图无阳性发现但临床可疑阵发性心房颤动患者：
疑似症状发作或症状发作不足24小时患者，建议进一步行24小时动态心电图检查
症状发作超过24小时患者，建议进一步行事件记录心电图检查(年指南建议)
个性化医疗服务包为心房颤动患者提供个性化医疗服务包(框图)。确信医疗服务包可被记录和交付。(新建议)
框图 心房颤动患者的医疗服务包构成：卒中意识和卒中预防措施*
心率控制
必要时提供专业建议
必要时给予心理支持
及时、综合的患者教育，内容涉及：
心房颤动的病因、危害和可能并发症
心率控制和节律控制
抗凝治疗
抗凝治疗实践建议8
支持体系，如心血管慈善团体
*卒中意识包括了解卒中症状和心房颤动导致卒中的机制；卒中预防措施涉及心房颤动患者的抗凝治疗。
转诊一旦治疗无法有效控制心房颤动患者的症状，无论患者病情如何，均应即刻给予更专业的临床救治。及时转诊被定义为治疗最终失败后不超过4周或心脏复律后心房颤动复发不足4周患者，需进一步接受专科治疗。(新建议)
评估卒中和出血风险所有心房颤动患者均需评估卒中和出血风险。
具备以下临床特征患者，需应用CHA2DS2-VASc评分(表1)9评估卒中风险：
有症状或无症状的阵发性、持续性、永久性心房颤动
心房扑动
心脏复律转为窦性心律后持续存在心律失常复发风险。(新建议)
对于即将启动或正在接受抗凝治疗患者，建议应用HAS-BLED评分(表2)10评估出血风险，并重视、控制和监测如下可纠正危险因素：
血压未达标
国际标准化比值(INR)控制不佳或不稳定
联合药物治疗，例如同时服用阿司匹林或非甾体抗炎药
有害酒精摄入(新建议)
医生需与心房颤动患者探讨抗凝治疗的获益与风险：
对于绝大多数患者，抗凝治疗的获益超过出血风险
对于基线出血风险升高患者，抗凝治疗往往弊大于利，密切监测出血风险至关重要。(新建议)
如果患者仅存在摔倒风险，无需停用抗凝治疗。(新建议)
卒中意识和卒中预防措施*
心率控制
必要时提供专业建议
必要时给予心理支持
及时、综合的患者教育，内容涉及：
心房颤动的病因、危害和可能并发症
心率控制和节律控制
抗凝治疗
抗凝治疗实践建议8
支持体系，如心血管慈善团体
*卒中意识包括了解卒中症状和心房颤动导致卒中的机制；卒中预防措施涉及心房颤动患者的抗凝治疗。
卒中预防的药物治疗(图1)图1
非瓣膜房颤患者卒中预防流程图
新版指南强调临床医生首先应明确，极低危患者无需接受抗凝治疗，同时需考虑出血风险。抗凝治疗药物包括口服非维生素K拮抗剂(阿哌沙班、达比加群酯或利伐沙班，与NICE个体化评估一致11,12,13)，和维生素K拮抗剂(如华法林)。
心房颤动患者如年龄65岁且不具备性别(男性患者CHA2DS2-VASc0分或女性患者CHA2DS2-VASc1分，提示极低卒中危险)以外的危险因素，临床医生无需给予卒中预防治疗。(新建议)
对于CHA2DS2-VASc1分的男性患者，应考虑抗凝治疗，并需评估出血风险。(新建议)
对于CHA2DS2-VASc≥2分的患者，应给予抗凝治疗，并需评估出血风险。
临床医生需与患者共同探讨，并依据患者的临床特征与个人意愿，作出抗凝治疗决策。(新建议)
不建议应用阿司匹林单药治疗预防心房颤动患者卒中。(新建议)
评估维生素K拮抗剂抗凝治疗效果对于接受维生素K拮抗剂治疗的心房颤动患者，需评估抗凝治疗是否充分。
每次随访时，计算患者的治疗窗内时间(TTR)，注意事项：
采用经验证方法测定，如Rosendaal法14，是指在人工剂量范围内计算机辅助剂量或占比
治疗头6周内不予测定
计算TTR，患者需维持治疗至少6个月。(新建议)
对于抗凝治疗效果不佳患者，临床医生需重复评估抗凝疗效：
既往6个月内，两项INR值5，或某一INR值8
既往6个月内，两项INR值1.5
TTR65%(新建议)
在可能情况下，重复评估抗凝治疗时需考虑纠正可能影响疗效的因素，如认知功能、治疗依从性、疾病、药物相互作用，以及饮食、酒精摄入等生活方式因素。(新建议)
如果无法提升抗凝治疗疗效，临床医生需评估其他卒中预防措施的风险与获益。(新建议)[注：指南制定小组认为合乎逻辑的替代治疗选择为口服非维生素K拮抗剂类药物。]
评估卒中和抗凝治疗风险所有心房颤动患者均应至少每年评估1次。
对于未接受抗凝治疗患者，如果满足65岁或各年龄段患者具备如下一项指标，临床医生均需评估卒中风险：
糖尿病
心力衰竭
外周动脉疾病
冠心病
卒中、短暂性脑缺血发作或系统性血栓栓塞症(新建议)
对于未接受抗凝治疗患者，临床医生需每年评估卒中和出血风险。而且，需确定所有评估数据和决策被记录在案。(新建议)
对于接受抗凝治疗患者，临床医生需评估抗凝治疗需求和质量，至少每年1次；如果患者具备影响抗凝治疗效果或出血风险的相关情况，也可酌情增加随访频率。(新建议)
左心耳封堵术用于不适合抗凝治疗患者左心耳封堵术是指通过导管技术封闭或闭塞左心耳，后者被认为是导致心房颤动患者继发卒中和外周血栓栓塞症的主要血栓来源。
对于存在禁忌证或无法耐受抗凝治疗患者，临床医生可考虑左心耳封堵术。(新建议)
心率控制与节律控制当前尚无证据支持节律控制对预防卒中或降低病死率的临床获益优于心率控制。主要治疗目标在于有效控制症状。
除非具备明确提示更适用于节律控制方案的相关临床指标(包括新发心房颤动患者，或心房颤动患者存在可逆性病因)，否则心率控制应成为心房颤动患者的一线治疗策略。(新建议)
作为心率控制策略的组成，心房颤动患者初始单药治疗可选择标准β受体阻滞剂(除索他洛尔)或具心率控制效应的钙拮抗剂。(新建议)
对于习惯久坐(无或少有体力锻炼)的非阵发性心房颤动患者，可以考虑地高辛单药治疗。(新建议)
如果单药治疗无法有效改善患者症状，或推测症状持续存在是心室率控制不佳所致，临床医生可以考虑以下任意两种药物联合治疗：
β受体阻滞剂
地尔硫
地高辛(新建议)
对于心率控制后症状持续存在或心率控制策略失败的心房颤动患者，临床医生可以考虑药物、电复律的单一或联合干预。(新建议)
评估患者是否具备长期药物治疗节律控制需求。(新建议)
如果患者需要长期药物治疗节律控制，除非存在禁忌证，临床医生可以选择标准β受体阻滞剂(除外索他洛尔)作为一线治疗用药。(新建议)
对于存在β受体阻滞剂应用禁忌或治疗无效患者，临床医生需评估其他可选择节律控制药物的适用性和患者的合并症情况。(新建议)
心率控制和节律控制的非药物方法对于药物治疗失败患者，左心房导管消融应作为有效选择。目前认为，导管消融治疗宜早不宜迟，其对阵发性心房颤动患者的临床获益显著优于持续性心房颤动患者。房室结导管消融术后起搏治疗可作为左心房导管消融的替代措施，前者虽无法使患者恢复窦性心律，但能够成功减慢心室率。
如果药物治疗无法有效缓解心房颤动患者的临床症状，或患者不适宜药物治疗：
阵发性心房颤动患者可以选择左心房导管消融
持续性心房颤动患者可以考虑左心房导管消融或外科手术消融治疗。(新建议)
对于症状性心房颤动患者，临床医生可以考虑左心房外科手术消融或其他心胸外科手术。(新建议)
对于永久性心房颤动，以及因高心室率所致左心室功能不全症状的心房颤动患者，临床医生可以考虑起搏和房室结导管消融治疗。(新建议)
当考虑行起搏和房室结导管消融治疗时，临床医生需再次评估症状、起搏后导管消融治疗需求以及后续最佳药物治疗方案。(新建议)
需克服的障碍
心房颤动患者的抗凝治疗严重不足4,5。特别需要指出的是，虽然业已证实抗凝治疗可较阿司匹林使老年心房颤动患者的卒中发生率进一步降低50%15，但该人群仍习惯于应用阿司匹林替代抗凝治疗3。相信随着新版指南对这些问题的清晰阐述，临床医生不仅需明确心房颤动伴卒中低危患者无需抗凝治疗，还应确信阿司匹林不再是物美价廉的抗凝替代选择。
关于指南的更多信息
现行指南更新势在必行，主要原因包括心房颤动患者治疗药物、干预措施进展以及抗凝治疗实践变化。
方法指南制定小组成员构成：4位心脏病学家(包括指南制定小组主席)，2位全科医师，2位患者代表、1位急诊医学顾问，1位全科医学和老年医学顾问，1位药剂师，2位专科护士。同时，指南制定小组指派1位心胸外科医生和1位血液学家作为顾问。
指南制定小组遵从标准的NICE方法制定该指南16。小组首先提出临床问题，而后收集和评估临床证据，最终通过文献回顾和原创经济学模型评价被推荐干预方法的成本效益。
指南制定小组依据GRADE方法17学完成证据质量分级。该标准旨在分层可获得证据结论的质量，而非临床研究质量。
指南草案需经历严格审查流程，利益相关组织可受邀参与讨论。在综合考量全部意见或建议后，指南制定小组撰写出最终版指南。
指南一经发布，指南更新需求通常NICE经正式审查。NICE将组织相关人员针对证据进展是否足以改变现行指南建议进行审核，从而决定授权更新。
成本效益英国国家医疗卫生服务体系(NHS)和个人社会服务组织完成新的成本效益分析，比较后决定抗凝治疗时机。分析聚焦卒中低危的心房颤动患者，因为该人群抗凝治疗存在最多不确定性，如治疗相关出血风险。对于不具备抗凝治疗适应证患者，存在3种替代治疗选择：抗血小板单药治疗，双联抗血小板治疗，无需抗栓治疗。治疗决策需依靠CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分和CHAS-BLED评分。上述评分有助于临床医生权衡卒中、出血风险，最终决定抗凝治疗时机与方案。
该分析采用现行获验证的离散事件时间模拟模型18。分析可以帮助医生根据最高净收益做出临床决策，CHA2DS2-VASc≥2分患者需接受抗凝治疗，CHA2DS2-VASc2分患者无需抗凝干预。CHA2DS2-VASc1分患者，抗凝治疗获益概率极低，因此优选暂不干预。对于HAS-BLED≥1分患者，临床医生治疗决策时需考虑出血风险。
进一步研究指南制定小组认为应优先研究以解决如下问题：
对于新近诊断的心房颤动患者，认知行为疗法较常规治疗有哪些临床和成本效益优势？
对于年龄≥75岁的老年心房颤动患者，3种主要心率控制药物(β受体阻滞剂、钙拮抗剂和地高辛)控制症状、改善生活质量以及降低发病率、病死率的疗效有何差异？
手术量对左心房导管消融术并发症和临床预后有何影响？
对于华法林实际或预测抗凝疗效不佳的心房颤动患者，换用非维生素K拮抗剂或其他抗凝药物可否获益？
根据心房颤动患者的基线危险因素和治疗情况，英国初级保健数据库常规数据能否明确患者的卒中风险？
ThemembersoftheGuidelineDevelopmentGroup(GDG)wereCampbellCowan(chair),JohnCampbell,V-LinCheong,GeorgeChung,MatthewFay,DavidFitzmaurice,GregoryLip,CliffordMann,NickMills,EileenPorter,SuzannahPower,RichardSchilling,andRebekahSchiff.PeterRoseandSteveHunterwereappointedasco-optedmembersoftheGDG.ThetechnicalteamattheNationalClinicalGuidelineCentreincludedJoannaAshe,LizAvital,ClareJones,ZahraNaqvi,JillParnham,andVickiPollit.
关于作者(Contributors)：CCwrotethefirstdraft.Allauthorsreviewedthedraft,wereinvolvedinwritingfurtherdrafts,andreviewedandapprovedthefinalversionforpublication.CCisguarantor.
资助(Funding)：TheNationalClinicalGuidelineCentrewas北京那个医院看白癜风最好哪个医院看白癜风好
