第十六讲讲房室阻滞
1.概述：
房室阻滞是指由于房室交界区的不应期病理性延长，致使激动发生传导延缓或传导中断（部分或全部），多见于器质性心脏病患者，也可见于电解质紊乱及迷走神经张力增高患者。根据阻滞程度不同，可分为3度：一度为房室间传导时间延长，但心房激动全部能传到心室；二度为部分激动不能传至心室；三度则全部激动均不能传至心室，故又称为完全性房室阻滞。引起本病的原因有以下几种：①各种原因引起的心肌炎症最常见，如风湿性、病毒性心肌炎和其它感染；②迷走神经张力增高，常表现为短暂性房室阻滞；③药物：如洋地黄和其它抗心律失常药物，停药后房室阻滞多可消失；④各种器质性心脏病，如冠心病、风心病及心肌病；⑤电解质紊乱；⑥特发性传导系统纤维化、退行性变等；⑦外伤，心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织。
2.分类
2.1一度房室阻滞
一度房室阻滞(Ⅰ°AVB)是指房室传导时间延长，超过正常范围，但每个心房激动仍能传入心室，亦称房室传导延迟。在心电图上，P-R间期≥0.20s，每个P波后均继有室上性QRS波。
2.1.1发病原因：
一度房室阻滞可见于正常人，迷走神经张力增高为主要原因（卧位性一度房室阻滞可能与迷走神经张力增高有关）。某些药物如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、钾盐、β受体阻滞药和钙拮抗药，中枢和周围交感神经阻滞药，如：甲基多巴、可乐定等均可致P-R间期延长。许多学者常把这类因素引起的P-R间期延长称为房室传导延迟，而不称为一度房室阻滞。
一度房室阻滞常见于冠心病、先心病、风心病、心肌炎、电解质紊乱，也见于甲状腺功能亢进或肾上腺皮质功能减低、心脏手术等。大多为暂时性的，可迅速消失或经过一段时间后消失。在老年人原发性传导系统纤维化是较常见的原因，可呈长期、渐进性传导阻滞。
2.1.2发生机制：
①各种原因引起的心脏房室传导系统的相对不应期病理性延长，均可表现为P-R间期延长；
②房室交界区动作电位3相复极不全；
③房室交界区4相传导阻滞；
④房室结双路径；
⑤双束支同步传导延缓；
⑥隐匿性折返；
⑦隐匿性交界性早搏；
⑧迷走神经张力增高
2.1.3心电图诊断标准：
①符合窦性心律条件。
②P-R间期≥0.21秒，P波后继一室上性QRS波。
③P-R间期＞正常心率上限。
④同一患者P-R间期动态变化＞0.04秒（心率无明显改变的情况下）。
2.1.4鉴别诊断：
①与干扰性P-R间期延长相鉴别：
是一种常见的、正常的电生理现象，如：心房率≥次/分时，P波常在前一个心动T波的降肢上，而引起P-R间期延长；或插入性期前收缩后的P-R间期也延长。其机制主要是由于室上性激动落在房室结生理性相对不应期内所致。
②一度房室阻滞伴有窦速或房速时的鉴别：
a.若P-R间期大于P-P间期，则窦性或房性P波需跨越后一个P波下传心室，称跨越传导。此P波称“跨越性P波”，此种情况易误诊为2∶1房室传导；
b.若P-R间期等于P-P间期，此时由于P波重叠在QRS波中，只见一系列没有P波（或P′波）的室上性QRS-T波群，此时易误诊为交界性心动过速或室上性心动过速。刺激迷走神经，如压迫颈动脉窦使心率减慢，或注射阿托品使心率加快，均可使P波（P′波）从QRS波群中分离出来而明确诊断。
③与房室结双径路传导所引起的P-R间期延长的鉴别：
有时在窦性心律时出现“一过性一度房室阻滞”，实际上是房室结双径路慢径路的表现。此时P-R间期的延长是由于房室结快径路的阻滞、慢径路的传导所致。有时窦性心律一次是通过房室结快径路传导，下一次是通过房室结慢径路传导，在心电图上则表现为P-R间期长短交替出现或一过性、间歇性出现。
2.1.5临床意义：
①易诱发心房扑动或心房颤动；
②某些心脏病的早期表现，部分病例可发展成为高度或三度房室阻滞；
③迷走神经张力增高引起的一度房室阻滞可发生于卧位及睡眠时，而立位或活动时P-R间期正常；
④大多数一度房室阻滞预后良好，部分病例经过一段时间之后消失，部分病例持续存在。
图1.一度房室阻滞
Figure1.Firstdegreeatrioventricularblock
2.2二度房室阻滞
二度房室阻滞是心电激动自心房传至心室过程中部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。二度房室阻滞可分两型：①二度Ⅰ型（文氏型）：心电图表现为PR间期逐跳延长直至QRS波群脱落（P波不能下传），RR间期逐渐缩短直至一个P波不能下传，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，通常以P波数与P波下传数的比例来表示房室阻滞的程度。②二度Ⅱ型（莫氏型）：心电图表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR间期正常或延长。
心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。
2.2.1二度Ⅰ型房室阻滞
2.2.1.1发病原因：常见于各种类型的器质性心脏病患者，也见于部分房室传导功能正常的人，如：迷走神经张力增高引起的卧位性二度Ⅰ型房室阻滞。另外也见于药物延长房室结有效不应期引起的二度Ⅰ型房室阻滞，如：洋地黄类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、中枢和外周交感神经阻滞剂。此外也见于急性心肌梗死患者、风湿热、心肌炎、心肌病等。当阻滞部位较高时，预后良好，但部分患者可发展成为高度或三度房室阻滞。
2.2.1.2发病机制：房室传导系统的不应期病理性延长，但以相对不应期延长为主，室上性激动开始落入心动周期的反应期，以后逐渐落入相对不应期的晚、中、早期，表现为传导时间逐渐延长，终因落人绝对不应期而出现传导中断，结束一次文氏周期。此现象周而复始，文氏周期重复出现。
2.2.1.3心电图诊断标准：①P-R间期逐跳延长。②R-R间期逐渐缩短至一次QRS波群漏搏，房室传导比例为3:2、4:3、5:4……，此现象周期性出现。
图2.二度I型房室阻滞
Figure2.SeconddegreeatrioventricularblockTypeI
2.2.2二度Ⅱ型房室阻滞
2.2.2.1发病原因：几乎全部见于器质性心脏病患者，如：风心病、先心病、高心病、冠心病、心肌炎等各种心脏病。
2.2.2.2发病机制：
①在缺血性损害、纤维化、高钾血症时，房室传导系统的绝对不应期病理性延长，而相对不应期不延长。
②延长的绝对不应期间歇地延长，当超过一个心动周期时，可引起下一个P波受阻，漏搏一次QRS波群。
③由于相对不应期不延长，下传P-R间期正常。
④房室传导系统中3相动作电位复极不全，可产生3相房室阻滞。舒张电位发生4相自动除极，膜反应性降低，不应期延长，产生4相房室阻滞。
2.2.2.3心电图诊断标准：
①P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1；②P-R间期固定；
③长R-R间期是短R-R间期的整倍数。
2.2.2.4鉴别诊断：
①与窦性心动过缓鉴别：2：1房室阻滞时，未下传的P波隐藏在T波中，酷似窦性心动过缓。鉴别要点是：a.2：1房室阻滞时节律规则；窦性心动过缓则常伴有显著的节律不齐；b.观察T波低平的导联，可以看到未下传的P波；c.应用阿托品或刺激迷走神经心率改变，可明确诊断；d.希氏束电图、食道导联心电图可明确诊断。
②与未下传的房性期前收缩二联律鉴别：2：1房室阻滞常伴发室相性窦性心律不齐，很像未下传的房室期前收缩二联律。鉴别要点是：房性期前收缩的P′波明显提前出现，其P′波形态与窦性P波不同。
③与隐匿性交界性期前收缩鉴别：隐匿性交界性期前收缩可引起个别P波未下传，表面像二度Ⅱ型房室阻滞，实际上是交界性期前收缩产生的绝对干扰。希氏束电图可明确诊断。
隐匿性交界性期前收缩见于健康人或非器质性心脏病者；二度Ⅱ型房室阻滞多为器质性心脏病病变。
2.2.2.5临床意义：
①二度Ⅱ型房室阻滞因阻滞部位多位于希氏束远端，易发展成为高度、几乎完全或完全性房室阻滞。
②严重的二度Ⅱ型房室阻滞伴心室停搏者，应植人人工心脏起搏器。
二度Ⅱ型房室阻滞
Figure3.SeconddegreeatrioventricularblockTypeII
2.3高度房室阻滞
高度房室阻滞(high-gradeatrioventricularblock)是指房室传导比例超过2∶1的房室阻滞，表现为3∶1、4∶1、5∶1等。阻滞部位可在房室结内、希氏束以及束支-浦氏系统。希氏束电图可明确阻滞的部位。高度房室阻滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似。
2.3.1发病原因：可见于各种器质性心脏疾病。最常见的是传导系统的纤维化、硬化及缺血性心脏病。
2.3.2心电图诊断标准：①P波频率大于QRS波频率；②绝大多数P波受阻未下传；③常有心室夺获，P-R间期延长。
2.3.3临床意义：高度房室阻滞易发展成为几乎完全性房室阻滞或三度房室阻滞，逸搏心律的频率缓慢者，可引起明显的血液动力学改变。慢性高度房室阻滞伴有晕厥发作者，应植入心脏起搏器。
2.4三度房室阻滞
三度房室阻滞，亦称完全性房室阻滞(白癜风治疗权威医院北京看白癜风医院在哪里
