第一节 窦性心律失常
■正常成人心率为60—次/分 ■窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。 一、病因 ■运动员、睡眠时----生理状态 ■窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能低下 ■使用某些药物（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等） 二、临床表现 ■生理性窦性心动过缓常无症状 ■病理性和药物性者除病因和诱因症状外，可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全、低血压，甚至休克等。 （心率慢---心输出量不够） 三、心电图特点 ■窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR导联倒置 ■频率60次／分。 ■常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异0.12秒。 四、窦性心动过缓及窦性心律不齐 治疗 ■无症状性窦性心动过缓一般无需治疗 ■有症状者应进行病因治疗 ■阿托品、异丙肾上腺素 ■出现反复晕厥等严重症状者，需安装起搏器治疗。 窦性心动过缓，心率不低于50次/min，常采取的措施是 A.无须治疗 B.口服麻黄碱 C.皮下注射阿托品 D.含服异丙肾上腺素 E.静滴去甲肾上腺素
『正确答案』A
五、窦性心动过速 （一）病因 ■饮酒、体力活动、情绪激动、喝茶 ■心肌缺血、心力衰竭、发热、贫血、疼痛、某些药物（阿托品等）、低氧血症、甲状腺功能亢进 （二）临床表现 ■生理性窦性心动过速常无症状 ■病理性和药物性者除病因和诱因症状外，可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全等。（心率快---心肌耗氧量大） （三）心电图表现 ■窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置。 ■心率次／分。 ■伴发表现：PR间期及QT时限都相应缩短。继发性ST段压低和T波振幅偏低。 （四）治疗 ■病因治疗和去除诱因， ■症状严重者可应用β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫。 六、病态窦房结综合征 ■持续而显著的窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；（50次／min以下），且并非由于药物引起。 ■窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存。 ■心动过缓-心动过速综合征，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速。 ■房室交界性逸搏或逸搏性心律。 病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。 （一）临床表现 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现 （二）治疗 1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢－快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药
第二节 室上性心律失常
一、房性期前收缩 （一）病因 ■可有心内、心外疾病引起，如风湿性心脏病、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、低钾血症 ■也可见于健康人 （二）心电图表现 ■P波的事 ■QRS波的事 ■代偿间歇的事 ■房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同 ■多为不完全性代偿间歇 ■房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 1.代偿间歇 ■期前收缩也有兴奋性变化，也有不应期，紧接着期前兴奋之后的一次窦房结产生的兴奋传到心室时，恰好落在期前兴奋的有效不应期内，因而不能引起心室的兴奋和收缩，必须等到下一次窦房结的兴奋传到心室时才能发生。所以在期前收缩之后有较大的心室舒张期，称为代偿间歇。 代偿间歇的实质：早搏干扰了窦房结 代偿间歇的表现：让提前干活同志多休息儿！ 2.完全与不完全代偿间歇 期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇。 期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。 图例8-2 女性，52岁 [心电图特征]窦性心律，心率73次/分钟，P-R间期0.13s，QRS时限0.09s，Q-T间期0.38s，P、H、T电轴分别为60°、76°和55°。可见第3个P′-QRS-T波群提前出现，其P′波形态异于正常窦性P波，期前收缩的QRS波群形态与正常者相同，P′-R0.12s，代偿间歇不完全。QRS波群形态、ST段、T波正常。 [心电图诊断]①窦性心律；②偶发房性期前收缩。 室内差异性传导的实质 ■房早离心室较远----鞭长莫及，很难影响心室----一般正常形态的QRS ■室内差异性传导-----偶尔影响心室 ------偶见宽大QRS 图例8-11 女性，68岁。冠心病 [心电图特征]窦性心律，心率次/分钟，P-R间期0.14s，QRS时限0.09s，Q-T间期0.36s，3、8、13个P′-QRS-T波群为房性前收缩。 [心电图诊断]①窦性心律过速；②房性期前收缩。 图例8-12 男性，50岁。 [心电图特征]窦性心动过缓，心率52次/分钟，P-R间期0.16s，QRS时间0.09s，Q-T间期0.4s，两次宽大畸形的QRS波群，CM1导联期前有P′波，且代偿间期不完全，说明为房性期前收缩伴室内差异传导，QRS形态不同，是由于差异程度不同所致。 [心电图诊断]①窦性心动过缓；②频发房性期前收缩伴室内差异传导。 （三）治疗 一般不需抗心律失常药物治疗。努力寻找并去除导致房性期前收缩的诱因，如吸烟、饮酒、情绪激动、感染和心肌缺血等。对症状明显者或房性期前收缩诱发室上性心动过速时，可用β受体阻滞剂、普罗帕酮等。 二、房颤 （一）病因 ■绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等 ■甲状腺功能亢进也是常见的病因。 ■洋地黄中毒。 ■特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。 风心病—二尖瓣狭窄 房颤分类关系图 房颤分类：急性，慢性 慢性中再分：阵发，持续，永久（自动转复难易度） 48h！ 持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤发作持续 A.48小时以上 B.72小时以上 C.1个月以上 D.3个月以上 E.6个月以上
『正确答案』A
（三）临床特点之症状 ■心室率超过次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。 ■心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。 ■体循环栓塞的危险。肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓较大堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。 （四）房颤的临床特点之体征 ■心律绝对不规则 ■第l心音强弱变化不定 ■脉搏短绌 （五）心电图特征 心房颤动： 1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在--bpm。） 2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等 危害： （六）治疗目标 ■将房颤转复并维持窦性节律 ■不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 ■预防血栓栓塞 女性，64岁，近2年，偶有心悸感，无黑蒙及晕厥发作，多次查心电均为房颤，心率65～89次／分，关于心律失常需进行如何治疗 A.口服地高辛 B.静注毛花苷丙 C.应用胺碘酮复律 D.安置人工心脏起搏器 E.以上都不是
『正确答案』C
（七）预防栓塞并发症 有栓塞的高危因素 （有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等） 长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素： 阿斯匹林0.3/日 复律时抗凝：AF48h不能马上转复，需要先抗凝 复律前华法令3周，持续至复律后4周。 男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP／80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率次／分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体正是 A.发绀 B.二尖瓣面容 C.脉短绌 D.A2亢进 E.双下肢水肿
『正确答案』C
女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸2天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率次／分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿 触诊桡动脉搏动最可能有 A.脉短绌 B.交替脉 C.水冲脉 D.奇脉 E.以上均不是
『正确答案』A
首选何种治疗措施 A.利多卡因静注、静点 B.多巴胺静点 C.电复律 D.静注毛花苷丙 E.静注普罗帕酮
『正确答案』D
转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过 A.24小时 B.48小时 C.72小时 D.2周 E.4周
『正确答案』B
心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在 A.1.0～1.9 B.2.0～3.0 C.3.1～3.5 D.3.6～4.0 E.＞4.0
『正确答案』B
常考点：房颤伴心衰----应用洋地黄 ■非常适合用洋地黄 ■洋地黄中毒 三、阵发性室上性心动过速 （一）病因 ■患者通常无器质性心脏病表现 ■少数患者可由心脏疾病或药物等诱发 ■其主要发病机制为折返。 （二）临床表现 ■室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟－次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。 （三）心电图 1.心率－次/分，节律整齐； 2.QRS形态可正常或畸形 3.P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部 4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。 理解为何规整，为何逆行P波 房室结折返性心动过速的发生机制： 阵发性室上性心动过速的发生机制主要是 A.心肌缺血 B.折返机制 C.高血压病 D.感染性心内膜炎 E.洋地黄中毒
『正确答案』B
男性，30岁，阵发性心悸2年，每次突然发生，持续30分钟～1小时不等。查体：心率次／分，律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为 A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.心房扑动 D.阵发性窦性心动过速 E.阵发性室上性心动过速
『正确答案』E
（四）治疗： 终止急性期发作： 1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内 4.心律平，胺碘酮广谱 5.直流电复律：有血流动力学障碍 6.根治：射频消融 男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率次／分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是 A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.房性期前收缩 D.阵发性室性心动过速 E.阵发性室上性心动过速
『正确答案』E
男性，18岁，既往健康，突发心悸1小时，心率次／分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施 A.毛花苷丙静注 B.普萘洛尔静注 C.维拉帕米静注 D.甲氧胺静注 E.刺激迷走神经方法
『正确答案』E 评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术
为根治折返性室上性心动过速，应首选 A.外科手术 B.射频消融治疗 C.抗心动过速起搏器 D.长期服用有效药物 E.自动心脏复律除颤器
『正确答案』B
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