在年4月2日同写意论坛第36期活动上，医院心内科的黄徳嘉教授做报告。
PALLAS临床实验结果出来证明了决奈达隆对心衰的病人有坏处，这个就去掉了没有决奈达隆，这就限制了它一个很小的应用范围。临床实验的这些证据让临床医生使用也很无奈，现在治疗房颤的时候，医生降低了对此类药物的期望值，只要症状减轻了也就行了，不一定要把房颤全部控制到。
文/秘书处
针对心律失常病人药物治疗，作为临床医生来说，除了要治疗心律失常本身，常见的就是防止心律失常本身，房颤，心房颤动，室性心律失常例如室性早搏，室性心动过速等。但是心律失常病人常常合并很多问题，心律失常是疾病的表现，它的病因可能是冠心病急性缺血，电解质紊乱，甲亢，心肌炎，实际治疗时就要针对病因治疗。很多心律失常的病人有合并的基础疾病，如高血压、糖尿病，还有许多其他疾病，这些疾病可能和心律失常没有直接的关系，实际临床上还是需要同时治疗。
同一种心律失常病人，临床差异很大，心律失常发生机理、预后差异大，其原因是病因差异很大，譬如甲亢病人甲亢治疗好了，心律失常也就同样治疗好了，而患有心衰的病人预后很差；有的病人还合并肾功能衰竭或者其它疾病；病人的心功能状况、肾功能状况等情况决定了病人的预后状况。抗心律失常药的新药研发和临床研究设计时，如果想要获得预期的治疗结果，在病人筛选的环节就要考虑会影响最终临床实验结果的相关因素。年上市的决奈达隆ATHENA临床实验和PALLAS临床实验，同一个药物，与安慰剂对照，结果是完全相反的结果，ATHENA主要选择的是阵发性房颤，持续性房颤有一部分，PALLAS临床选的是永久性房颤，最终决奈达隆适应症被限制，市场也因此收缩。
心律失常治疗和疗效评估也是一个非常复杂、麻烦的问题。现在临床上，特别是FDA，对抗心律失常药新药的评价要求最好有硬终点，目前公认的硬终点有死亡率或再入院次数和时间。这与目前抗心律失常药物治疗房颤共识相一致：安全性比有效性更重要。其它的一些替代终点，譬如心律失常有没控制，早搏有无减少，可以用24小时动态心电图Holter监测。由于抗心律失常疾病涉及到患者并发的其它疾病也在治疗也需要服药，如高血压病人服用高血压药物时也能降低病人死亡率，冠心病患者服用冠心病药也能降低病人死亡率，那么究竟抗心律失常药物在起作用，还是其它的药物在起作用，这有时候就很难评估了。此时临床实验就要设计为“其它治疗疾病用药+目标新药”与“其它治疗疾病用药+安慰剂”对照。
目前抗心律失常药物虽然维持了窦性心律，但它导致了室性心律失常增加，如索他洛尔；有些药物还增加死亡率，；另外还导致了心动过缓、器官毒副作用，如胺碘酮有甲状腺毒性，会用药1~2年后诱发甲亢或甲状腺功能低下或甲状腺癌。因此停药的发生率很高。此外，此类药物复发率很高，房颤病人治疗控制了一段时间，然后房颤又复发了，国外资料曾报道了各种不同药物应用抗心律失常药物用了房颤能够维持窦性心律大概6个月的比例现状：没有用药病人30%能够维持窦性心律，目前抗心律失常药中最王牌的药胺碘酮的维持率在60%~70%。部分房颤病人复发毫无症状，直到中风了才被发现复发。
对于室性心律失常药物，现有指南或者临床共识的结论就是：对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。对心肌梗塞后的病人，d-索他洛尔增加死亡率。胺碘酮对总死亡率可能无影响，最近的一些临床实验表明，胺碘酮可能还是有害处，不是完全安全没有坏处的。ACC/AHA/ESC美国心脏病协会、美国心脏协会和欧洲心脏病协会共同出的室性心律失常处理指南，对于满足植入ICD（植入型心律转复除颤器）的病人，优先植入ICD（植入型心律转复除颤器），这是目前临床最有效的治疗办法，对未满足植入ICD（植入型心律转复除颤器）条件的病人，现在首先选择β-阻滞剂。β-阻滞剂实际不是属于传统的抗心律失常药。当用到足够剂量无效时，可试用胺碘酮或索他洛尔。在某些情况下，如心梗后的病人，可采用胺碘酮与β-阻滞剂合用。
抗心律失常药物未来研发的方向：多个离子通道的抗房颤药物，机理与胺碘酮相似，但毒副作用少；心房选择性钾通道阻滞剂，主要治疗急性转复房颤；还有从另外的机制来研制的药物，如5-HT4受体拮抗剂、抗纤维化的药、增强缝隙连接传导药，特别是“上游治疗”通过干预纤维化进程治疗或干预心房的重构，这是房性心律失常和室性心律失常发生的一个发生的重要非常关键性因素。
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