“千县万医”专栏
濮阳
病例报告者：河医院张静
病例简介患者男性，38岁。因“持续胸痛4小时”入院。
患者症状表现为4小时前行走后发作胸痛、胸闷，伴出汗，症状持续不能缓解，逐渐加重。遂急诊就诊我院。既往史无特殊。
行心电图检查提示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4~V6导联ST段压低0.1~0.2mV，V1~V3导联ST段抬高0.1~0.3mV。急诊查心肌酶谱和心肌梗死标志物未见明显异常，血常规检测提示血小板计数47×/L。
追问病史，患者既往无血液病史，自述平时体检发现血小板计数低，查体未见明显出血点及出血倾向，CRUSADE出血评分为4分（低危）。
诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能KillipⅠ级，血小板减少原因待查。
诊疗经过入院前急诊科已给予负荷剂量阿司匹林mg、氯吡格雷mg。向患者家属告知病情，建议行急诊冠脉造影术检查，必要时急诊介入治疗。
因患者血小板计数低，同时告知患者及其家属有血小板进行性下降及脏器出血风险。冠脉造影结果提示冠状动脉单支病变，前降支近段完全闭塞，前向血流TIMI0级，给予前降支置入支架1枚。术后急查血常规示血小板计数38×/L。
术后用药为阿司匹林mg每日1次（qd），氯吡格雷75mgqd，瑞舒伐他汀10mgqd。术后追问病史，患者母亲及女儿均有血小板减低，考虑为遗传性血小板减少症。
术后第1天复查血常规示血小板计数43×/L，肌钙蛋白33.67μg/L，心电图提示窦性心律，V1~V3导联ST段较前回落0.1~0.2mV。超声心动图提示节段性室壁运动异常，左室前壁运动幅度消失。术后第2天复查血小板计数30×/L。
血液科会诊意见建议口服咖啡酸片，行血小板抗体检测，骨髓穿刺检查明确血小板减少原因，必要时输注血小板，但患者及其家属拒绝输注血小板及骨髓穿刺检查。
予隔日检测血小板数量，术后第4日血小板计数28×/L，术后第6日血小板计数29×/L，患者未见明显出血倾向，暂给予停用阿司匹林片。出院时复查血小板计数29×/L，出院用药为氯吡格雷、瑞舒伐他汀钙、曲美他嗪及美托洛尔缓释片。
患者出院后2日复查血常规示血小板计数30×/L，加用阿司匹林mgqd。监测血小板无进行性下降趋势。
专家点评中医院杨伟宪教授指出，本例为急性心肌梗死合并血小板减少症。首先应当区分两个概念：血小板数量和血小板功能。
生理情况下具备一定数量范围、且功能正常的血小板，才能保证凝血机制的正常运作。临床上缺血性心脏病合并血小板减少的病例并不少见，通过分析这些病例同时结合血液科的专业意见来看，部分患者尽管血小板计数持续处于较低水平，但功能尚可维持。例如本例患者发生了急性冠状动脉缺血事件，其斑块破裂、血栓形成过程应当有血小板的参与，因此患者的血小板功能尚可，对这类患者积极抗血小板治疗也是正确的决策。
血小板减少和功能不全的最大风险在于因生理性止血障碍，导致机体对出血的耐受性降低、出血难以控制甚至无法止血。在血小板功能正常的前提下，血小板计数维持在20×/L以上基本不会导致严重的出血风险。本例患者的血小板计数在（20~40）×/L，所以尚未出现出血性事件。
然而应强调，抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等的主要作用是抑制血小板功能，因此血小板减少情况下应用双联抗血小板药物显然会增加出血风险，甚至发生致命性出血。这时首先应明确患者是否需要抗血小板治疗，双联还是单药，以及强度如何等。
急性冠脉综合征患者即使不行介入治疗，也要采取相对积极的抗血小板策略，目的是尽快使病变稳定，但血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂应慎用，稳定型冠心病则视情况慎用抗血小板药物。其次要密切监测血小板计数，当持续性下降时考虑药物调整，一旦发生不同程度的出血征象和事件，应立即调整方案或停药。此外，应及时告知患者家属获益和出血风险并存，血小板减少症的专科处理对于改善患者预后也是非常必要的。
临床生涯同进步
