1关于器质性心脏病
第一条风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病，不合格。先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者，合格。
遇有下列情况之一的，排除心脏病理性改变，合格：
1.心脏听诊有生理性杂音；
2.每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）；
3.心率每分钟50～60次或～次；
4.心电图有异常的其他情况。
1.1条文解释
器质性心脏病系指客观检查发现有心脏结构或形态学上改变的各种心脏疾病。心脏病是多发病，严重危及人类健康。大多数心脏病是后天性的，如风湿性心脏病、心肌病、心肌炎、冠心病、心内膜炎等，少数是先天性心脏病。无论是哪一种心脏病，严重者最终可能发展为心力衰竭。
1.1.1风湿性心脏病严格来说应包括急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏瓣膜病两种疾病。前者是急性病，体检中难以遇见；后者是风湿性心脏炎累及心瓣膜及其附属结构（瓣膜环、腱索及乳头肌）所引起的病变及其后遗病变，多见于青壮年，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，其他瓣膜也可受累。
1.1.2心肌病是指以心肌病变为主的心脏病，包括原发性和继发性两大类。原发性心肌病是指目前原因尚不清楚的心肌病，分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病及未分型的心肌病，以扩张型心肌病最为常见；继发性心肌病是指继发于已知疾病的心肌损害。
1.1.3冠心病即冠状动脉性心脏病，又称缺血性心脏病，绝大部分是由于冠状动脉发生粥样硬化致管腔狭窄或阻塞，少部分是冠状动脉痉挛所致。由于冠状动脉供血不足，产生一系列心肌缺氧表现。
1.1.4先天性心脏病系心脏及大血管在胚胎期中发育异常所引起、出生后即存在的心脏血管病变，是最常见而且病种繁多的先天性畸形。先天性心脏病分为3类，即无分流类、左至右分流类、右至左分流类。成人常见者主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄、原发性肺动脉高压等，其主要症状为活动后心悸、气短、易疲乏、发绀、反复肺部感染，活动耐力减退，甚至发生昏厥及心力衰竭，故先天性心脏病原则上不合格。但是，以下两种情况除外：
1）先天性心脏病不需手术：原则上所有器质性心脏病均应按不合格处理，但某些轻型者，如直径小于0.5cm的小的房间隔缺损、少量的血液返流、右位心等，临床上无明显症状，不影响生长发育，即使不手术预计日后病情也不会进展，能保持正常心脏生理功能，医院出具能够正常生活、工作和学习、无须手术治疗的诊断证明后，可按合格处理。
2）先天性心脏病经手术治愈：指先天性心脏病手术治疗后无合并症，心功能好，未遗留心脏形态学或心电图异常改变，经原诊治医疗机构出具相关治愈证明后，可按合格处理。
1.1.5克山病是在我国黑龙江省克山县首先发现的一种地方性心肌病，病因迄今尚未阐明，分布具有地区性，东北地区较多见。病变主要以心肌为主，心肌呈变性、坏死和纤维化，最终致使心脏扩大、心律失常、心功能不全。
1.1.6需排除心脏病理性改变的几种异常情况：
1）心脏杂音：分两种，一种是生理性杂音，又称功能性杂音，存在此种杂音者心脏血管无器质性病变，心脏的其他检查如心电图、X线、超声心动图等均无异常发现；另一种是病理性杂音，也称器质性杂音，见于有器质性心脏血管病的患者，常因瓣膜病变、心脏扩大、血液异常分流或返流、心室射血受阻及大血管腔径改变所致。生理性与病理性收缩期杂音的鉴别详见第2篇第1.2.2节中的表3。须结合病史、杂音特点并借助心电图、X线检查，必要时做超声心动图检查等予以鉴别。舒张期杂音、连续性杂音均属于病理性杂音。
2）偶发期前收缩（早搏）：早搏在临床上分为生理性与病理性两种，病理性早搏属于具有发展、恶化倾向的早搏。两种早搏有时不易区分，存在以下情况之一者，多可判断为病理性早搏。
①有器质性心脏病史（先天性或后天性），或有全身其他组织器官严重疾病（如呼吸系统疾病伴呼吸功能不全、肾功能不全、脑损伤和疾病、胆胰疾病、各种内分泌疾病、代谢异常性疾病等），或有严重水电解质紊乱。
②QRS波落在前一心动周期的T波上或后一心动周期的P波上的早搏，即所谓的RonT、RonP。
③低位性早搏（QRS0.16秒）。
④多源性或多形性早搏。
⑤连发早搏（成对以上出现的早搏）。
⑥伴有其他心电图异常（如心电图同时显示有心肌损害改变等）的早搏。
3）心率每分钟50～60次或～次：正常成人在安静状态下心率范围为60～次/min，心率超过次/min称为心动过速。心动过速分为生理性和病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快，为生理性心动过速；由高热、贫血、甲状腺功能亢进、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起的心动过速，为病理性心动过速。
心率低于60次/min称为心动过缓，可见于生理性原因，如长期体育锻练或重体力劳动者，只要心率不是过于缓慢（心率低于50次/min），不伴有器质性心脏病，无任何不适，也不需要治疗，则不属于病态，有人称之为运动员心脏。病理性原因除可见于各种心脏病如冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病和病窦综合征等外，还可见于其他系统疾病如颅内压增高、高血钾、肾性高血压、甲状腺功能减退等，以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、胍乙啶、甲基多巴等药物后。
心率＜50次/min或＞次/min，作不合格结论；心率5O～60次/min或～次/min，如果心电图、超声心动图等检查未发现心脏异常征象，确属上述生理因素所致者，作合格结论。
4）心电图异常的其他情况：主要指没有明确病理意义的心电图改变。主要有以下几种情况：
①单纯顺钟向转位。
②单纯逆钟向转位。
③窦性心律不齐。
④窦性心动过速。引起窦性心动过速的生理性原因（如紧张、运动等）去除以后，复查心率降至正常范围。
⑤窦性心动过缓（心率多在50～60次/min），无其他可疑阳性病史、症状和体征。
⑥窦房结内游走性心律。
⑦早期复极综合征。
⑧迷走神经张力增高（窦性心动过缓，ST段轻度抬高，T波较高）。
⑨单纯左室或右室高电压（临床查体除心电图有电压增高以外，各项检查结果均正常，
受检者胸壁较薄）。
⑩单纯Tv1Tv5或Tv6，查无任何疾病。
?室上嵴型QRS波（V1呈rsr’型，rr’,I﹑V5导联无s波或s波在正常范围内）。
?单纯电轴左偏（不超过–45°）。
?单纯电轴右偏（不大于°）。
?偶发良性早搏，查无器质性心脏病和其他系统疾病，心电图无诱发室性心动过速倾向。
?P波高尖（波幅处于正常高限而无明确病因）。
?轻微T波改变（以R波为主的导联T波略偏低，或胸导联T波出现切迹等）。
?轻微S-T段改变（S-T段上斜形下移或水平型下移0.05mV），无其他阳性病史、症状和体征。
?可疑Q-T间期（Q-T间期轻度缩短或轻度延长），未发现心脏病及其他系统疾病和中毒。
?可疑U波，U波明显，但未高于T波，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。
?单纯完全和不完全性右束支传导阻滞，无其他可疑的阳性病史、症状和体征。
非生理原因所致的窦性心动过速和过缓、频发(≥6次/min)期前收缩(包括房性、交界性、室性)、异位心动过速、心房扑动和颤动、传导阻滞(包括窦房阻滞、房室传导阻滞、左束支阻滞、多束支阻滞)、慢快综合征、异常Q波、心房或心室肥大及劳损、缺血性ST-T改变、不明原因宽大U波、预激综合征等，不合格。
个别人有上述某种异常，但体检前已经过医学上公认的充分进一步检查和必要观察，经心血管病专家确认对健康和正常工作无不良影响，可经特别鉴定作出合格的结论，但要确保相关资料可靠真实、有法律效力。
在处理非特异性ST-T改变时，作不合格结论应谨慎，因这种改变在正常人群中发生率较高(特别在育龄女性中)，若无证据证明有心脏病理性改变者，不能轻易作不合格结论。比较经济易行的除外病理性改变的方法是做心得安试验、心脏负荷试验、超声心动图等检查。
发现心电图的其他轻度异常改变，应结合临床，确因植物神经功能等良性原因所致者，应作合格结论。
1.2诊断要点
体检过程中心脏疾病的诊断主要依据病史、内科查体、心电图检查及胸部X线检查，发现可疑者，可根据实际情况，选择会诊、超声心动图、24小时动态心电图、心脏负荷试验等方法取得更可靠的诊断依据。作为体检，介入性诊断方法一般不能作为可选择的检查项目。
1.2.1风湿性心脏病
1）病史询问要点：注意发病的年龄特点，以往有无风湿热病史，有无心慌、胸闷、活动后喘憋等症状。
2）查体要点：注意有无颈静脉搏动、二尖瓣面容，有无心音亢进、减弱或分裂，各瓣膜区有无心脏杂音、震颤，心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是风湿性心脏病最常见但易疏漏的特异性体征，应特别注意。
3）辅助检查要点：
心电图：注意有无异常P波（宽大或呈双峰样的二尖瓣型P波），有无左/右心房扩大或左/右心室肥厚的心电图表现，有无心动过速、房性早搏、室性早搏、房颤等心律失常。
X线：注意有无心脏增大，有无“二尖瓣型心脏”（“梨型心脏”）、“主动脉型心脏”等特征，有无肺血异常。
超声心动图：当体征不典型、诊断不明确时可施行此检查，以明确瓣膜狭窄和关闭不全的程度、瓣叶的厚度、活动度、有无钙化，并可了解瓣下结构的形态、心室扩大、心肌肥厚、心脏功能情况等。
1.2.2心肌病
1）病史询问要点：有无明确的病毒性心肌炎病史（原发性心肌病无此病史），有无心慌、心前区痛、劳力性呼吸困难、晕厥、易疲劳等表现。
2）查体要点：注意有无心脏扩大、心音减弱、心脏杂音，有无左心衰和/或右心衰的相应体征。
3）辅助检查要点：
心电图：可见ST-T改变，异常Q波，心室肥厚，左或右束支传导阻滞或房室传导阻滞，以及各种心律失常，而这些异常无其他原因可以解释。
X线：可见肺淤血、心脏增大等表现，尤其是心影呈球形增大伴搏动减弱，而这些异常无其他原因（如心包积液）可以解释。
超声心动图：可疑病例可作此项检查，对于心肌病的诊断具有重要价值，可显示心脏的解剖结构、室壁活动度、血流信息和心脏功能情况等。
1.2.3冠心病
1）病史询问要点：以往有无心绞痛或心肌梗死发作史，发病及诊治情况。
2）体格检查要点：在非发作期一般没有特殊阳性体征。
3）辅助检查要点：
心电图：心肌供血障碍发生时产生的电生理变化可以在心电图上有所反映，因心肌缺血部位不同，心电图的改变也不一样。主要表现为特征性ST段及T波改变；心肌坏死时可出现病理性Q波；心肌缺血也可造成室内传导障碍，表现为各种传导阻滞，如左前分支阻滞、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、左后分支阻滞等；还可出现各种心律失常。
需要注意的是，虽然心电图对于诊断冠心病有重要意义，但有些心电图改变并不是特异性的，仅通过心电图诊断冠心病并不可靠；患冠心病者也不一定有心电图改变。对于公务员录用体检来说，发现心电图的异常病理性改变即可作出不合格的结论，并不一定非要明确诊断冠心病。
对可疑病例，必要时可根据条件做进一步检查，如心得安试验、心电图运动负荷试验、动态心电图或超声心动图检查等，以取得更可靠的诊断依据。
1.2.4先天性心脏病
1）病史询问要点：有无经过确诊的先天性心脏病病史，有无活动后心慌、气短、活动耐量减少，有无发绀、经常患呼吸道感染等病史。
2）查体要点：大多数先天性心脏病具有特殊的体征，典型的病理性杂音是其最重要的表现。杂音部位因病种而异，多位于胸骨左缘第2～4肋间，多为收缩期杂音，较粗糙、响亮，可伴有震颤；杂音也可呈双期连续性杂音，多为动脉导管未闭所致。还应注意有无其他体征如发绀、心脏扩大（可表现为心前区隆起）、脉压加大、周围血管征、生长发育迟缓等。
3）辅助检查要点：
心电图：注意有无心房或心室肥大、束支传导阻滞、各种心律失常等表现。
X线：注意有无肺血异常，有无肺动脉段凸出，主动脉结大小，有无左或右心室增大。
超声心动图：发现可疑病理性杂音特别是怀疑为先天性心脏病者，均应常规做超声心动图检查。
一般来说，绝大多数先天性心脏病根据体征、超声心动图检查即可确诊。需要注意的是，有些先天性畸形如右位心（不合并其他心脏畸形），其本身并不引起明显的病理生理变化，受检者既无症状，也无须治疗，应视为体检合格。
1.2.5克山病
1）病史询问要点：发病具有流行病学特点，是诊断克山病的重要依据。
2）查体要点：注意有无心脏增大、心律失常、心力衰竭的体征表现。
3）辅助检查要点：
心电图：可伴有各种形式的心律失常，包括ST-T改变、房室传导阻滞、束支传导阻滞、Q-T间期明显延长、多发或多源性室性早搏、阵发性室性或室上性心动过速、房颤、P波异常等。
X线：可见心脏增大等表现。
1.3注意事项
1.3.1关于“心脏听诊有生理性杂音”青年人在体检中可因紧张、活动多等因素，出现心脏生理性杂音增强的现象。收缩期杂音按6级分级，主动脉瓣区1级、心尖区2级、肺动脉瓣区3级以内的柔和的递减性吹风样杂音属于生理性杂音，对出现级别略超过上述等级的柔和的递减性吹风样杂音者，可让其在休息安静后复查，当心率和血压趋向正常后杂音级别能达到规定级别，仍可认为是生理性杂音。对杂音定性无把握时，可做超声心动图等相关检查。
1.3.2关于“每分钟少于6次的偶发期前收缩（有心肌炎史者从严掌握）”此规定基于期前收缩在无器质性心脏病的人群中很常见的情况而制定，须按第2篇第1.2.2节述及的6点予以鉴别，若能认定为病理性期前收缩，作不合格结论。
若听诊发现期前收缩≥6次/min，应及时请主检医师复核，或尽早做心电图检查，证实诊断后作不合格结论。
1.3.3关于“心率每分钟50～60次或～次”
1）对有确实证据证实为运动员心脏、身体素质好的窦性心动过缓、心率略低于50次/min者，可以作为个案研究处理。
2）心率易因受环境、情绪等因素影响，在体检中一时性心率加快发生率较高。对心率每分钟超过次者，首先要消除紧张情绪和体力活动等生理因素的影响，让其休息15～30分钟后测第2次，选其中低值，记入体检表；仍不能低于次/min者，可根据具体情况选择其他方法做进一步检查，以除外心脏病理性改变，同时应注意除外“甲状腺功能亢进”等心外疾病的可能。
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