摘自“脑防委办”
作者:石蓓(医院)
室性早搏（简称室早）是临床上常见的心律失常，其发生人群广泛，临床症状差异颇大，患者的临床预后各不相同，正确的临床处理有赖于对室性早搏的危险性评估。以下简要简绍几种室性早搏的风险评估。
1Lown氏分级
年由Lown提出，该分级法是针对心肌梗死，患者伴发室早的危险评估。Ⅲ级以下：轻度室早；≥Ⅲ级：室早危险度高，有着较高的猝死预警意义，并应进行适当的干预性治疗。
等级
定义
0
无室早
Ⅰ
室早＞30/h
Ⅱ
室早≥30/h
Ⅲ
多形性室早
Ⅳa
成对、连发的室早
Ⅳb
≥3个连发的室早(短阵室速)
Ⅴ
RonT室早
Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导，但随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限，首先Lown氏分级未结合临床情况判断预后,而有无器质性心脏病对室早患者的预后是至关重要的；2.考虑基础电生理机制,而折返激动,后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同；3.过分夸大了RonT室早的危险性；所以，不应把Lown氏分级推广至AMI以外的情况,特别是无器质性心脏病个体。
2Schamaroth室早的分类
根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。
心电图表现
功能性
病理性
QRS波群
振幅
≥20mm
＞10mm
时限
＞0.14s
＜0.14s
切迹
少见
多见
ST段
等电位线
无
存在
T波
非对称性
呈高尖
3室早指数
室性早搏指数（PI）是指室性早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值，其计算公式如下：室性早搏指数(PI)=RR′(联律间期)/QT间期，室性早搏指数与室速和室颤的发生密切相关，当PI＜0.85：容易引发室速或室颤，而PI＞0.85：相对安全。而同一患者同次或不同次心电图记录中，室性早搏指数可能不同，可从室性早搏的联律间期判断室性早搏的风险，室早的联律间期ms，室早指数0.95；室早的联律间期ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤。
4心室的易颤指数
有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数，该指数=RR′×QT/RR，易颤指数＞1.4的室早易引发室颤易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。
5RonT室早
RonT室早是最具潜在危险的室早，T波的峰顶是心室两种不应期的分界线，前为有效不应期，其后为相对不应期，在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到％；T波峰顶前20~30ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索，可引发室颤。但RonT室早发生率很低，AMI前24h，RonT室早仅占2％；ACS发生10min内，RonT室早发生率为8％，仅有4％的室速或室颤是RonT室早所引发；不是所有RonT室早都能引发室速和室颤，RonT室早是否引发室速、室颤与多种因素有关：1）心脏基础状态；2）交感神经的活性；3）室颤发生的阈值等。
室早是否需要治疗，主要取决于其临床意义，在评价室早的临床意义时,应结合患者的临床情况,包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析,而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型。以下简要介绍几种不同类型室早的处理原则。
1.无器质性心脏病伴室性早搏
一般预后较好，让患者明确早搏的良性本质，首先使打消其各种顾虑，进行心理治疗。发作时如无明显症状，可不治疗。有症状者，可予心里疏导，消除诱因，必要时给予β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以缓解症状，从预后角度讲不推荐抗心律失常药物治疗。对于频发伴明显症状而无法耐受者的室早，特别是起源于流出道的室早，药物治疗无效时可考虑导管消融，成功率较高。
2.冠心病伴室性早搏
冠心病室早包括急性心肌缺血和陈旧性心肌梗死室早，特别是前者有一定的风险。急性心肌缺血所致的频发室早可能触发血流不稳定的恶心心律失常，应严密观察和处理。而陈旧性心肌梗死的室早患者如无症状，一般无特殊治疗。
①急性心肌缺血时的室早应积极处理心肌缺血和电解质紊乱，酌情使用β-受体阻滞剂降低交感兴奋性，减少触发恶性心律失常的发生率。
②陈旧性心肌梗死室早除了β-受体阻滞剂，不推荐对无症状的室早给予抗心律失常治疗。但心梗后频发和连发室早伴EF值明显下降者心脏性猝死风险增加，应积极干预，改善远期预后。
药物治疗：包括抗心律失常和抗心律失常上游药物。前者主要为β-受体阻滞剂和胺碘酮；后者为无直接心电生理效应，但可改善心脏重构、预防或减少室性心律失常发生的上游药物，如ACEI、ARB、调脂药、螺内酯等。
导管消融：使用于有明显症状的频发、药物治疗无效或不愿长期接受服药的患者。
血运重建和室壁瘤切除：对室性早搏治疗有一定效果。
植入型心律转复除颤仪（ICD）缺血性心脏病室早不是ICD适应症，除非室早诱发室性心动过速和心室颤动。
3.心功能不全伴室性早搏
研究证实，频发室早可增加心脏性猝死率，因此应重视心衰病人室早的治疗。
①积极寻找诱因并纠正导致室早的潜在因素，如改善缺氧、纠正电解质紊乱、血运重建等。
②药物治疗
最佳药物治疗：包括ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、螺内酯及利尿治疗等。
抗心律失常药物治疗：室早不引起明显症状的心衰患者也可给与β-受体阻滞剂治疗。对于频发的室早尤其是合并室性心动过速或心室颤动，应给予胺碘酮或联合β-受体阻滞剂治疗，但禁用IC类药物。
③导管消融
对于频发药物治疗无效的单行性室早，在心功能可以的情况下，少数患者可尝试导管消融。
④ICD
对于室早合并室颤或血流动力学不稳定室速患者，如果预期生存时间在1年以上，应植入ICD进行SCD二级预防。如果心衰合并室早患者，其LVEF＜35％，则不应植入ICD进行SCD一级预防，除非LVEF＜35％。
4.儿童伴室性早搏
研究显示：心脏结构正常的儿童患者较少发生室早。随着儿童的成长，起源于左室的往往会消失，而起源于右室的室早则多存在。对于右室起源的室早儿童，应长期随访，包括心功能的检测，尤其谨慎右心室心肌病室早。
5.遗传性心律失常疾病伴室性早搏
有些Brugada综合征患者可合并起源于希-浦系统或右室流出道室早，这种室早常可触发室颤，其唯一有效预防猝死的手段是ICD。对于长QT综合征患者主要应用β-受体阻滞剂治疗，药物无效者可采用ICD在内的其他治疗措施，导管消融治疗遗传性室早，其效果有待评价。
6.运动所诱发室性早搏
运动过程中或运动后频发室早与严重心血管事件的发生有关，但是否会导致心脏性猝死尚无肯定的依据。运动诱发的室早可见于正常人，除非与心肌缺血或持续室速有关，否则可无需治疗。
综上所述，临床处理室早时需结合患者的病史，有无合并心脏病、并结合临床表现及相关的实验室检查，对室早进行风险评估，选择正确的治疗方案。
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