来源：心血管网
中医院作者：周淑娴
一、引言医学网转载请注明频发室性早搏常见于左心室功能不全和充血性心力衰竭的患者，正常人群中少见。Duffee等人发现5名经胺碘酮治疗的频发室性早搏（/24h）伴左心室功能不全患者心功能有明显改善，这一发现首次提示了频发室性早搏可能引起可逆的左心室功能不全，也称为“室性早搏诱发的心肌病”。按照目前的标准，如果室性早搏合并LVEF降低的患者经有效的导管消融后LVEF升高至少15％（也有文献认为是升高大于10％）或者经有效的导管消融后恢复到LVEF50％的正常标准，可以认为这些患者存在室性早搏诱发的心肌病。医学网转载请注明二、室性早搏诱发的心肌病的预测因素医学网转载请注明频发室性早搏患者左心室功能不全的发生存在剂量-反应关系和阈值效应。许多频发室性早搏伴左心室功能不全的患者最终都接受了导管消融的治疗，可见高负荷室性早搏与左心室功能不全的发生可能存在关联，有说法认为室性早搏负荷达到20％则容易引起左心室功能不全。医学网转载请注明Niwano等人对名无其他心脏疾病的频发室性早搏患者的左心室功能进行了评估，发现室性早搏0/24h和LVEF亚临床恶化相关，而室性早搏/24h的患者虽然出现了左心室扩张，却没有出现LVEF的改变。Duke等人对名年龄≥65岁、初始LVEF正常并且既往没有充血性心衰病史的研究参与者进行了24h动态心电图的观察和随访，发现室性早搏负荷在P75以上（0.％～17.7％）者与较低负荷者相比，LVEF下降的风险增高两倍，发生充血性心力衰竭的风险增高48％，死亡风险增高31％，室性早搏对充血性心力衰竭发生的贡献为8.1％（95％CI：1.2％～14.9％），和其他已知的危险因素如BMI指数、高血压、年龄和冠状动脉疾病的贡献相似。通过这项研究可以发现，造成不良临床转归的室性早搏负荷与最初提出的20％水平相比可能更低。Zhong等人的研究也显示即使是室性早搏负荷在较低水平（/24h～/24h）的患者接受了导管消融或者药物治疗后LVEF也得到了明显改善。医学网转载请注明高负荷的室性早搏并不能独立引起心肌病。其他潜在影响因素包括宽QRS波和非流出道起源的室早。二联律间隔是否在其中发挥作用尚有争论，插入性室早虽然还未研究透彻但是也被认为是可能的危险因素。医学网转载请注明三、室性早搏诱发心肌病的机制医学网转载请注明目前仍不清楚频发室性早搏如何导致左心室功能不全。有猜想认为非同步的无效室性收缩可能通过重构效应引起左心室功能不全，另外一个猜想是室性早搏启动了心室重构过程，从而引起心室结构异常，最终导致左心室功能不全发生。在最新的动物实验研究中并未发现频发室性早搏引起的心脏纤维化，但是心脏超声斑点追踪技术发现和对照组相比左心室功能保存的室性早搏患者双室张力降低，提示可能存在未被二维心脏超声检测出的轻微心功能不全。医学网转载请注明四、室性早搏治疗的作用医学网转载请注明研究报道显示，60％～88％的室性早搏患者对导管消融治疗有较好反应，成功消融后LVEF得到改善的患者比例达到47.1％～％。许多研究致力寻找能够对治疗效果进行预测的因素，Deyell等人对室性早搏负荷≥10％且LVEF50％的患者接受导管消融后的左心室功能恢复情况进行了评估，发现室性早搏波QRS宽度是预测左心室功能恢复情况唯一的独立因素，较宽的QRS波可以作为评判潜在基础病变存在及其严重程度的标志。医学网转载请注明与导管消融领域的研究相比，针对药物治疗的研究较少。Zhong等人对导管消融及药物治疗对室性早搏负荷及左心室收缩功能的改善作用进行了单中心回顾性研究。研究纳入名进接受了导管消融或抗心律失常治疗的频发室性早搏（/24h)患者，其中40％的患者接受了导管消融的治疗，而另外60％的患者则接受了药物治疗。研究发现，两种治疗都使室性早搏负荷显著降低，进一步的统计学分析显示，在室性早搏负荷/24h的患者中两种治疗都能明显降低室性早搏负荷，而在室性早搏负荷介于/24h～/24h的患者中，只有导管消融能显著降低室性早搏负荷。可见与药物治疗相比导管消融能更有效的降低室性早搏负荷（p0.）。研究还发现，在抗心律失常药物中，第三类抗心律失常药物相比于β受体阻滞剂对降低室性早搏负荷更为有效。另外，室性早搏负荷/24h的患者经治疗后左心室功能改善最为明显，在导管消融后LVEF升高4.5％（p0.），其他患者经药物治疗后LVEF升高2.1％(p=0.)。医学网转载请注明另外，在60名接受导管消融后LVEF获得改善的室性早搏诱发心肌病患者中，有10名患者（占16.7％）在LVEF恢复正常后的27.6±16.9个月再次出现室性早搏。这一结果提醒我们不能忽略长期随访。医学网转载请注明五、室性早搏诱发心肌病与心脏再同步化治疗的关系医学网转载请注明心脏再同步化治疗（CRT）对于难治性充血性心力衰竭及表现出宽QRS波的患者效果显著，但仍然存在许多对CRT无反应的患者。频发室性早搏是导致患者对CRT无反应的一个潜在原因。一项关于CRT的大型队列研究显示，在名双室起搏比例98％的患者中，室性早搏所致的CRT失效占16.6％。在另外一项多中心前瞻性非随机观察性研究中，Lakkireddy等人对65名室性早搏/24h、对CRT无反应的患者进行了研究，这些患者都接受了导管消融治疗。6个月的观察发现，这些患者的平均LVEF、左室收缩末直径及容积和右室舒张末直径及容积以及NYHA评分都得到显著改善（LVEF升高26.2％±5.5％~32.7％±6.7％，p0.；NYHA评分改善：p0.）。心脏超声显示，室性早搏负荷30％的患者心功能改善最为明显，平均双室起搏比例也明显的提高到98％±2％。至于心功能情况的改善是由于导管消融还是双室起搏又或者是两者共同作用的结果则没有肯定的结论。另外，有34％的患者对导管消融治疗无反应（LVEF升高5％），相比于导管消融治疗无效的患者，对治疗有反应的患者在治疗前表现出更高的室性早搏负荷和较低的双室起搏比例。医学网转载请注明六、研究展望医学网转载请注明横断面研究和队列研究为频发室性早搏诱发左心室功能不全提供了大量的证据，室性早搏特异性治疗后带来的LVEF改善也支持这一观点，但是依然缺乏可靠证据，治疗对临床转归的影响（除外左心室功能）也尚未研究清楚。为了验证频发室性早搏的治疗对于伴有特发性左心室功能不全的患者的临床转归是否存在影响，大量的临床随机对照试验正处在设计或研究对象招募阶段。除了开展随机对照试验，频发室性早搏和左心室功能不全的病理生理机制也亟待进一步的研究，针对左心室功能保存的频发室性早搏患者的最佳治疗方案也等待建立。
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