患者,女性,77岁。主因“喘憋、咳嗽、咳痰4天，心悸2小时”于年2月23日18:30来急诊就诊。入院前4天患者着凉后出现咳嗽、咳痰，伴喘憋，活动及平卧后加重，无发热。自服头孢类抗生素治疗，症状稍好转。2小时前开始出现心悸，呈持续性，自测脉搏不齐，由家人送入我院急诊。
既往有高血压、心房纤颤、冠心病、慢性支气管炎史。间断服用胺碘酮，未服用地高辛。
入院查体:BP/60mmHg，P次/分钟，R20次/分钟，T36.1℃喘憋貌，双肺可闻及哮鸣音和湿啰音。心界不大，HR次/分钟，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。病理征阴性。
辅助检查：血常规：WBC17.6×/L,中性百分比86%，HGB及PLT正常。血K3.28mmol/L，血Na及BUN、CRE正常。血气分析：pH7.48,PO.7mmHg,PCO.7mmHg。心电图示窦性心动过速，室性早搏。胸片未见活动性病变。
入院诊断：支气管哮喘并肺部感染，高血压，冠心病，室性早搏。予头孢曲松抗感染及二羟丙茶碱平喘治疗。
2月26日11：00患者突发快速心房纤颤，心室率约次/分钟(见图24-1),予胺碘硐mg静脉注射，继以1.5mg/min静脉滴注，2小时后仍无效，心室率可达次/分钟，ECG仍示心房纤颤。予西地兰0.4mg静脉注射后无显效，监护仪示HR可短暂降至～次/分钟，间或短暂窦性心律并频发房性早搏，可快速转为室率次/分钟的心房纤颤或～次/分钟的心律规整的窄QRS心动过速（图24-2），发作前可见房性早搏，可突然终止。13:50再次予以胺碘硐mg静脉注射，患者心率下降至次/分钟左右，波动于窦性心律与心房纤颤之间，窦性心律时可见频发房性早搏。快速规整心律失常时,患者耐受良好，BP/90mmHg左右。胺碘硐减量至0.75mg/min。快速规整心律失常仍频繁发作。自17:00至2月27日8:00，2次予胺碘硐mg静脉注射，24小时胺碘硐用量0mg，此后快速规整心律失常仍有间断发作，持续时间有缩短趋势，发作间隔有延长趋势。
图24-1心电图2月26日11:00患者突发快速心房纤颤，心室率约次/分钟。
图24-2心电图显示为心律规整的窄QRS心动过速。
2月27日晚至28日，发作心律规整的宽QRS心动过速，HR次/分钟左右（图24-3）,临时予以利多卡因75mg静脉注射，效果不佳，后宽QRS心动过速自行终止。考虑患者血钾低，予以补钾、补镁治疗。心电图示QTc达0.5s以上，胺碘硐减量为0.45mg/min。
图24-3心电图显示为心律规整的宽QRS心动过速。
2月28日白天较长时间为窦性心动过速并频发房性早搏，快速规整窄QRS的心动过速偶有发作，最长持续20分钟。连续心电图记录见图24-4（2月28日10:47）。
图24-4心电图于2月28日10:47连续记录。
3月1日血K3.46mmol/L，血Mg1.30mmol/L，快速规整窄QRS心动过速偶有短暂发作。超声心动图示左室舒张功能轻度减退，LVEF77%。3月1日晚至3月2日为窦性心律，频发房性、室性早搏。
3月2日午后患者不同意继续留观诊治，不同意进行电生理检查，自行离院。
心电图分析：
患者入院首次ECG心律规整，为窦性心律和室性早搏。QTc0.46s，但QRS后有U波。出现U波也符合患者血钾偏低的检验结果。2月26日10:21心室率较快，在II导联RR间期较短，但在RR间期较长时没有等电位线，而且较长RR间期有规律地出现，可能存在F波或者房性P波、频率在次/分钟以上的不纯心房扑动。2月26日13:19QRS呈现右束支传导阻滞，心率快，节律规整，QRS宽，I、aVL导联有较钝s波，考虑差异性传导。II导联的S波后约40ms有一小波，考虑为房性波，其极性难以确定。房性PR间期变化时RP间期未变，R波频率在次/分钟，考虑存在室上性折返。这种现象多见于房室结折返,可见假性q波,s波内存在假性P波。心房内折返出现这种情况少见。2月28日2:45窦性心律，可见房性早搏，但其P波倒置。2月28日3:17心率快，节律规整，QRS方向与之前心电图完全反向，V1～5导联QRS全部倒置，电轴偏移，II导联呈rS型，S波后可见小切迹，考虑为房性波(房性p波或者F波)，心电图诊断考虑为差异性传导，可能折返途径在心房内。2月28日3:20房性早搏之后，PR间期延长，折返后一连串快速心律,每个S波后有一逆传P波，PP间期不等，可见PR逐渐延长至终止，可见于折返或者房性心动过速。另外，PP、PR间期均延长，胸前导联QRS电交替，这种现象多见于折返。2月28日10:47连续记录，可见由房性早搏引发短暂心动过速，每一QRS后有房性P波，节律匀齐，R-P关系固定。在心动过速终止后，PP间期一长一短交替变化，P波形态亦有变化，可能存在房内差异性传导，或房内存在多个起搏点，以致出现P波直立或者倒置，为多源性房性早搏伴差异性传导。PP间期周期和RR变化，多见于心房内折返而少见于房室结折返。
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