②室性心动过速持续发作时:qrs 波形态呈尖端扭转型、多形性,极少数也可转变为单形性室性心动过速 短阵发作频率相对慢,形态单一
诊断:
1.心电图特点 心动过速呈尖端扭转性室性心动过速特点,q-t 间期延长,t、u 变化、长-短周长、r-on-t 二联律状室性期前收缩诱发长间歇依赖性tdp发作多在3～5s,能自行终止,但反复发作
2.有明确的病因
实验室检查:目前尚未查到相关资料
其他辅助检查:
1.心电图检查特点
(1)间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速典型心电图特点:
①发作前先有室性期前收缩:常以r-on-t 型室性期前收缩形式开始,或由r 落在u 波上的舒张晚期室性期前收缩诱发(图1)
②发作时出现一系列形态振幅不一:间距不等的宽大畸形qrs 波群室性心动过速的频率在180～260 次/min,平均为220 次/min,个别可达310 次/min发作时其频率逐渐加速,于终止前又逐渐减慢且振幅变大每次发作的qrs 波形和持续时间变异不定,常伴有r-r 间距变化(图2)
③发作时qrs 波群的极性和振幅呈时相性变化:每5～20 个心搏的qrs 波主波方向围绕基线突然或逐渐转至相反方向扭转,表现为纺锤形(图3)
④发作时间一般较短:历时数秒至十多秒,或数十秒,偶可更长(有报告持续6min)终止时表现为长短不一的间歇后出现基础心律(图1),或由一形态及方向介于基础心律和异位心律之间的qrs 波群,再过渡到基础心律
⑤虽能自行终止转为窦性心律:但极易反复发作如不积极治疗可转变为心室扑动、心室颤动(图4)
(2)tdp 发作间歇期典型心电图特点:
①基础心律多为缓慢性心律失常:如窦性心动过缓、交接区心律、高度或完全性房室传导阻滞、偶见二度房室传导阻滞,期前收缩后代偿间歇,心房颤动r-r 长间歇等,也可为正常窦性心律(图5)
②基础心律的q-t 或q-t-u 间期显著延长(可超过0.60s)(图6)
③t 波增宽、低平或倒置:u 波明显,也可呈宽大、多形等改变,常与t 波相融合u 波系间歇引起的复极异常,间歇越长,u 波越明显
④室性心动过速常由一伴较长联律间期的室性期前收缩所诱发,其联律间期常为0.5～0.7s偶也可为房性期前收缩所诱发
⑤可见室性期前收缩:呈频发,常呈r-on-t、r-on-u 现象tdp 发作常以r-on-t 的室性期前收缩二联律开始由于q-t 间期显著地延长,故r-on-t 室性期前收缩常有较长的联律间期此与一般r-on-t 室性期前收缩的短联律间期显然不同,故称特殊的二联律(图7)
⑥在tdp 发作前数分钟、数小时或间歇期,有时可见在t 波峰顶或终末部出现较高(或深)的附加波除心房颤动外,在ⅱ、ⅲ、avf 导联及左胸导联t 波终末部,即传统的u 波处出现dows 波(慢波),在各导联与t 波同向(图8),患者的dows 波也呈交替电压
(3)对间歇依赖性tdp 典型心电图的详细描述:
①心动周期的规律:90%～98%的患者在tdp 发作前的最后一个窦性(或室上性)心搏,其前有长的r-r 间期即长周期(如心动过缓或期前收缩后的长间歇或心房颤动时长的r-r 间期等),而促发室性心动过速的室性期前收缩(即r-on-t 或r-on-u 室性期前收缩)落在前一窦性(或室上性)搏动延长的q-t 间期的tu 波上(即室性期前收缩的联律间期,也即短周期)从而形成tdp 发作时心动周期呈现一长一短间歇(亦称长-短周长)诱发的规律性变化所以只有在多导联和长时间记录才显示它的特点
③心室频率:由于qrs 波之间距离不等,常难以准确测量,故频率范围报告不一,如报告180～260 次/min、120～360 次/min 等本型tdp 频率的上限与心室扑动或心室颤动相重叠,下限与病理性阵发性室性心动过速相重叠qrs 波的快相与慢相可以分清,而心室颤动不能分清绝大多数tdp 频率快,且有周期性发作倾向,一旦发作一阵,其后则反复阵发并渐趋持续性,甚至发展为心室颤动而致死
④t 波和u 波:在tdp 中t 波的形状和振幅的交替和(或)t 波变形是常见的u 波形态振幅在间歇后可呈周期性波动,即从大到小,从小到大,间歇前心室率越快、间歇时间越长,u 波越明显,tdp 频率越快、持续时间越长、发作时间较长,形态可呈多样性tdp 的发作与u 波相关,典型者可见u 波振幅逐搏增大,当达到某一高度(阈值)时即触发tdp 发生,称其为慢波是tdp 发作的始动因素,其常在u 波的顶峰或下降支处开始u 波常在左侧胸前导联明显,在ⅱ、v5 导联直立、宽大或双峰,t 波可倒置双向,u 波可大于t 波也有未出现u 波者(约1o%)
⑤q-t 间期、q-tc 间期:几乎在所有患者均明显延长q-tc 间期多为0.46～0.56s
⑥tdp 可自行转复:这是一大特征但易反复发作,必须经治疗后才能最终终止tdp 反复发作
⑦tdp 发作持续与间歇时间:通常发作持续时间较短,多在数秒至数十秒,大多持续3～5s,也可达22s,甚至持续6min间歇期时间不定,短者仅1～2s反复发作者间歇期通常较短
2.电生理检查特点
(1)用franz 接触电极记录右心室心内膜单相动作电位:可记录到早期后除极,位于单相动作电位复极化第3 相,并且与体表心电图u 波同步发生
(2)心室程序刺激及频率递增刺激(或同时加用异丙肾上腺素静脉滴注:2μg/min)未能诱发出室性心动过速
(3)快速起搏右心室:每次10s,显示快速起搏后突然减速引起的q-t-u 间期和u 波振幅变化,与间歇长度及起搏频率呈正相关
