在第18届中国南方国际心血管病会议上，医院卢喜烈教授结合实际心电图图例，讲授了束支传导阻滞与室性心律的鉴别要点。
一、右束支传导阻滞
一般认为右束支传导阻滞多无重要临床意义，但卢喜烈教授表示，近年来随着心脏疾病各种检查手段的日臻完善，我们发现右束支传导阻滞可能是某些心脏疾病的表现。最常见的病因有高血压、冠心病、心肌病、先心病、医源性损伤和药源性损伤等。
典型的右束支传导阻滞心电图诊断标准为：①Ⅰ、Ⅱ、aVL、V3～V6导联出现宽而粗钝的S波。aVR导联出现迟晚粗钝的R波；②在V1、V2导联上QRS综合波呈rsR’，或R波宽大有切迹，R’波一般R波；③QRS时限≥ms为完全性右束支传导阻滞，QRS时限延长至90～ms为不完全性右束支传导阻滞；④可有继发性ST-T改变，V1、V2导联S-T段下移，T波倒置。
图1典型右束支传导阻滞心电图
图2间歇性完全性右束支传导阻滞
卢喜烈教授提醒，当以下情况发生右束支传导阻滞时应警惕器质性心脏病：①儿童发生的右束支传导阻滞，应结合超声心动图除外先心病；②急性冠脉综合征并发右束支传导阻滞，提示第一穿隔支水平闭塞，心肌损伤面积大，预后严重；③右束支与左束支传导阻滞并存，可导致阻滞型心室停搏；④各种大手术后突发的右束支传导阻滞，应高度警惕急性肺栓塞；⑤应用心律平等药物后出现的右束支传导阻滞，是药物毒性反应；⑥发生右束支传导阻滞后，原发性ST-T改变可部分或完全被掩盖。
二、左束支传导阻滞
典型的左束支传导阻滞心电图特征：①QRS时限≥ms；②Ⅰ、aVL、V6导联呈平顶、宽钝、切迹的R波。V1、V2导联呈RS或QS型；③ST段V1～V3抬高0.1～0.5mv，Ⅰ、aVL、V4～V6下降；④T波：V1～V3直立，V5、V6、Ⅰ、aVL双向或倒置；⑤PR间期正常或延长；⑥室壁激动时间≥50ms。
图3典型左束支传导阻滞心电图
男性，47岁。冠心病。窦性心律，心率90次/分，PR间期0.17s，QRS时限0.17s，Ⅰ、aVL呈R型，V1～V3呈QS型QS异常增深，V6呈R3型，左束支传导阻滞。
图4特宽型左束支传导阻滞心电图
男性，78岁。缺血性心肌病，左心衰。窦性心律，PR间期0.2s，QRS时限0.2s，Ⅰ、aVL呈R型，特宽型左束支传导阻滞，掩盖了前壁心肌梗死波形，QT期间0.52s。
卢喜烈教授提示，左束支传导阻滞可以掩盖心肌梗死、心肌缺血、左室肥大的心电图特征。当急性冠脉综合征患者出现左束支传导阻滞时，提示梗死面积大，预后不良。此外，主动脉瓣置换术操作时易压迫左束支，导致死亡率增高，临床应尤为警惕。
三、加速的室性心律
加速的室性逸搏连续3次或3次以上的主动性室性心律失常，称为加速的室性心律，是介于室性心律与室性心动过速之间的主动性室性心律失常。
关于加速的室性心律的频率范围，有学者主张为60～bpm，但卢喜烈教授认为，应以40～bpm为宜，若室性QRS频率超过bpm，则称为室性心动过速。
图5加速的室性心律心电图
男性，80岁。窦性心率减慢时出现加速的室性心律，心室率50bpm，倒数第3个QRS-T波群形态介于窦性QRS-T与QRS-T之间，波形接近于窦性，为室性融合波。
图6窦性心动过缓、加速的室性心律伴室性融合波
男性，75岁，高血压，窦性心动过缓。心房率52bpm，自第4个QRS波群起，为加速的室性心律，心室率65bpm，第3个心搏为室性融合波。
图7窦性心律、加速的室性心律、干扰性房室分离
男性，37岁。窦性P波频率83bpm，R-R间期匀齐，心室率84bpm，P与R无关系，为干扰性房室分离。
图8室性期前收缩后出现加速的室性心律
房颤，室性期前收缩后出现加速的室性心律，心率49bpm。
四、室性心律
室性逸搏连续出现3次或3次以上，频率在20～40bpm之间者，称为室性逸搏心律，简称室性心律。卢喜烈教授特别提示，房颤并发室性心律，高度提示存在房室传导阻滞。
图9房颤、室性心律心电图
男性，78岁。冠心病、房颤。宽QRS波群频率32bpm，诊断为室性心律。
图10房颤、高度房室阻滞、室性早搏、室性心律
男性，81岁。P波消失，代之以心房颤动波，第3个QRS波群为室性期前收缩，以后的R-R间期匀齐，心室率35bpm，QRS时限0.15s，室性心律，提示高度房室传导阻滞。
图11房颤、高度房室传导阻滞、室性心律
男性，56岁，房颤。宽QRS波群的频率为39bpm，室性心律，二度房室传导阻滞。
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